Generalidad
¿Qué es un ateroma?
El ateroma, más conocido como placa aterosclerótica, se puede definir como una degeneración de las paredes arteriales debido al depósito de placas formadas fundamentalmente por grasa y tejido cicatricial.
Complicaciones
Una arteria llena de material lipídico y tejido fibrótico pierde elasticidad y resistencia, es más susceptible a la rotura y reduce su luz interna dificultando el flujo sanguíneo. Además, en caso de rotura del ateroma, se establecen procesos reparadores y coagulantes que pueden conducir a una rápida oclusión del vaso (trombosis), o generar embolias más o menos severas si un fragmento del ateroma se desprende y es empujado - como una mina perdida - hacia la periferia, con el riesgo - si los fenómenos fibrinolíticos no intervienen a tiempo - obstruir un vaso arterial aguas abajo.
A la luz de esta descripción, se comprende bien cómo las placas ateroscleróticas, aunque asintomáticas incluso durante décadas, a menudo dan lugar a complicaciones, generalmente a partir de la edad adulta tardía, como: angina de pecho, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, gangrena.
El ateroma es la expresión típica de una enfermedad inflamatoria crónica llamada aterosclerosis, la principal causa de enfermedades cardiovasculares que a su vez, al menos en los países industrializados, representan la principal causa de muerte entre la población.
Estructura de los vasos arteriales
La mayoría de las personas lo conoce como una dieta rica en grasas animales (saturadas) y colesterol, junto con el sobrepeso y la obesidad, el tabaquismo y un estilo de vida sedentario, que representa uno de los principales factores de riesgo de la enfermedad aterosclerótica.
Para comprender cómo se forma un ateroma, en primer lugar es necesario repasar brevemente la histología de las paredes arteriales, que se componen de tres capas:
- el íntimo, con sus 150-200 micrómetros de diámetro, es la capa más interna o profunda del vaso, la que está en estrecho contacto con la sangre; está constituida principalmente por células endoteliales, que delimitan la luz del vaso que constituye el contacto. elemento entre la sangre y la pared arterial
- la túnica mediana, de 150-350 micrómetros de diámetro, está compuesta de células de músculo liso, pero también de elastina (que da elasticidad al vaso) y colágeno (componente estructural)
- la adventicia representa la capa más externa de la arteria; De 300 a 500 micrómetros de diámetro, contiene tejido fibroso y está rodeado de tejido conectivo perivascular y grasa epicárdica.
Las lesiones ateroscleróticas afectan principalmente a las arterias grandes y medianas, donde predomina el tejido elástico (especialmente en las arterias grandes) y el tejido muscular (especialmente en las arterias medianas y pequeñas). Además, tienden a desarrollarse en regiones predispuestas, como los puntos de ramificación de las arterias caracterizados por un flujo sanguíneo turbulento, respetando los segmentos adyacentes. El proceso aterosclerótico comienza muy temprano, desde la adolescencia (problema de obesidad infantil) o desde la edad adulta temprana.
Biología del ateroma
El proceso aterosclerótico comienza en las células endoteliales y luego en la capa más interna del vaso arterial.
Considerar el tejido endotelial como un simple revestimiento de los vasos es muy reductor, tanto que hoy en día el endotelio se considera un órgano real, capaz de procesar muchas sustancias activas capaces de modular la actividad, no solo de las diversas estructuras de la pared del vaso. ., sino también de las células sanguíneas y proteínas del sistema de coagulación que entran en contacto con la superficie del endotelio. Estas sustancias activas se liberan en parte en las inmediaciones (secreción paracrina), ejerciendo sus efectos sobre la pared de los vasos, y en parte liberados al torrente sanguíneo (secreción endocrina), para llevar a cabo su acción a distancia (p. ej. óxido nítrico y endotelina); otros quedan adheridos a la superficie de las células endoteliales, llevando a cabo su acción por contacto directo, como ocurre con la adhesión. moléculas para leucocitos o aquellas que afectan la coagulación.
- no debemos pensar en la arteria como un simple conducto que garantiza el transporte de sangre donde se necesita, sino que debemos imaginarla como un órgano dinámico y complejo, formado por diferentes actores celulares y moleculares.
En resumen, el endotelio representa el fulcro metabólico de la pared vascular, hasta el punto de regular la proliferación celular, los fenómenos inflamatorios y los procesos trombóticos, por lo que el tejido endotelial juega un papel fundamental en la regulación de la entrada, salida y metabolismo de las lipoproteínas y otros agentes que pueden participar en la formación de lesiones ateroscleróticas.
Etapas de formación y crecimiento del ateroma.
El proceso de formación y crecimiento del ateroma, que como hemos visto se desarrolla a lo largo de años o incluso décadas, consta de varias etapas, que describimos a continuación:
- Adhesión, infiltración y depósito de partículas de lipoproteínas LDL en la íntima de la arteria; este depósito toma el nombre de raya lipídica ("raya grasa") y está principalmente ligado al "exceso de lipoproteínas LDL (hipercolesterolemia) y / o al defecto de las lipoproteínas HDL. La oxidación de las proteínas LDL juega un papel protagónico en los procesos iniciales formación de ateroma
- Recordamos cómo la oxidación de las LDL puede verse favorecida por los radicales libres que se forman tras el tabaquismo (actividad reducida de la glutatión peroxidasa), hipertensión (debido a un aumento en la producción de angiotensina II), diabetes mellitus (productos de glucosilación avanzada presentes en diabéticos), alteraciones genéticas e hiperhomocisteinemia; viceversa, las especies reactivas de oxígeno son inactivadas por antioxidantes de la dieta, como las vitaminas C y E, y por enzimas celulares como la glutatión peroxidasa
- El proceso inflamatorio desencadenado por el "atrapamiento y oxidación de los lípidos LDL, con el consiguiente daño endotelial, conduce a la expresión de moléculas de adhesión en la membrana celular, y a la secreción de sustancias biológicamente activas y quimiotácticas (citocinas, factores de crecimiento, radicales libres)". , que en conjunto favorecen la recuperación y posterior infiltración de leucocitos (glóbulos blancos), con la transformación de monocitos en macrófagos;
- recordamos cómo el óxido nítrico (NO) producido por las células endoteliales, además de sus conocidas propiedades vasodilatadoras, también exhibe propiedades antiinflamatorias locales, limitando la expresión de moléculas de adhesión; por esta razón actualmente se considera un factor protector contra la aterosclerosis Bueno, se ha demostrado que la actividad física aumenta la síntesis de óxido nítrico. En otros estudios, por otro lado, en respuesta al ejercicio físico agudo se ha demostrado una reducción de la adhesión endotelial de los leucocitos, mientras que se sabe desde hace algún tiempo que el ejercicio regular se asocia a una menor concentración de proteína C reactiva (termómetro de inflamación) en reposo.En general, el ejercicio físico previene y corrige determinadas afecciones que suponen un riesgo de aterosclerosis, como la hipertensión, la hiperglucemia y la resistencia a la insulina. Además, aumenta los niveles de HDL y potencia los sistemas antioxidantes endógenos, evitando así la oxidación de las LDL y su depósito en las arterias.
- Los macrófagos engullen el LDL oxidado al acumular lípidos en su citoplasma y convertirse en células espumosas, ricas en colesterol. Hasta este punto, aunque representa una lesión (puramente inflamatoria) que precede a las placas ateroscleróticas, la línea de lípidos puede disolverse. De hecho, sólo se produjo la acumulación de lípidos, libres o en forma de células espumosas. En las fases posteriores, la acumulación de tejido fibrótico conduce al crecimiento irreversible del ateroma propiamente dicho.
- Si la respuesta inflamatoria no es capaz de neutralizar o eliminar de manera efectiva los agentes nocivos, puede continuar indefinidamente y estimular la migración y proliferación de las células del músculo liso, que migran de la túnica media a la íntima, produciendo una matriz extracelular que actúa como un andamio estructural de la placa aterosclerótica (ateroma). Si estas respuestas continúan, pueden provocar un engrosamiento de la pared arterial: la lesión fibrolipídica reemplaza la simple acumulación de lípidos de las fases iniciales y se vuelve irreversible. El vaso, por su parte, responde con un proceso llamado remodelado di compensatorio, que intenta remediar la estenosis (encogimiento inducido por la placa), dilatándose gradualmente para mantener inalterada la luz de los vasos.
- La síntesis de citocinas inflamatorias por las células endoteliales actúa como un refuerzo de células inmunocompetentes como linfocitos T, monocitos y células plasmáticas, que migran de la sangre y se multiplican dentro de la lesión. En este punto se cree que a medida que la lesión crece, debido a la falta de nutrientes y la hipoxia, las células del músculo liso y los macrófagos pueden sufrir apoptosis (muerte celular), con deposición de calcio sobre residuos de células muertas y lípidos extracelulares, así es como surgen las complicadas lesiones ateroscleróticas.
- El resultado final es la formación de una lesión más o menos grande, constituida por un núcleo lipídico central (núcleo lipídico) envuelto en un casquete conectivo fibroso (casquete fibroso), infiltrados de células inmunocompetentes y nódulos de calcio. Es importante destacar que en las lesiones puede existir una gran variabilidad en la histología del tejido formado: algunas lesiones ateroscleróticas aparecen predominantemente densas y fibrosas, otras pueden contener grandes cantidades de lípidos y residuos necróticos, mientras que la mayoría presentan combinaciones y variaciones de cada una de estas características La distribución de lípidos y tejido conectivo en el interior de las lesiones determina su estabilidad, facilidad de rotura y trombosis, con los consiguientes efectos clínicos.
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Causas
La patogenia de las placas ateroscleróticas descrita anteriormente demuestra cómo la aterosclerosis es una patología compleja, en cuyo inicio participan varios componentes de los sistemas vascular, metabólico e inmunológico.
No se trata, por tanto, de una simple acumulación pasiva de lípidos en el interior de la pared vascular. Sin embargo, como se anticipó, las placas ateroscleróticas pueden ocluir la luz del vaso hasta en un 90% sin mostrar signos clínicamente evidentes. Los problemas son bastante graves. caso de crecimiento rápido de un coágulo de sangre (trombo) tras la rotura de la cápsula fibrosa o de la superficie endotelial, o de la hemorragia de los microvasos en el interior de la lesión. Los trombos, formados en la superficie o en el interior de la lesión, pueden provocar episodios agudos de dos formas:
1) pueden agrandarse in situ para ocluir completamente el vaso que bloquea el flujo sanguíneo desde el punto donde se desarrolla la placa;
2) pueden desprenderse del sitio de la lesión y seguir el flujo sanguíneo hasta que se bloqueen en una rama de un vaso pequeño, impidiendo el flujo de sangre a partir de ese punto.
Ambos eventos impiden la correcta oxigenación de los tejidos, induciendo su necrosis. La oclusión del vaso también puede verse favorecida por el vasoespasmo inducido por la liberación de endotelina por las células del endotelio.
Además, el debilitamiento de la pared del vaso puede conducir a una dilatación generalizada de la arteria, que con el paso de los años puede conducir a la formación de un aneurisma.
En resumen, simplificando al máximo el concepto, la formación de ateromas es consecuencia de tres procesos:
- la acumulación de lípidos, principalmente colesterol libre y ésteres de colesterol, en el espacio subendotelial de las arterias;
- el establecimiento de un estado inflamatorio con infiltración de linfocitos y macrófagos que, al engullir los lípidos acumulados, se convierten en células espumosas;
- migración y proliferación de células de músculo liso
