Fístulas anales

Definición

Las fístulas anales son pequeños túneles patológicos e infectados que conectan el ano con la piel circundante. Específicamente, para ser definidas como tales, las fístulas anales deben desarrollarse en el sitio anatómico preciso - llamado "línea peinada o línea anorrectal" - que separa el recto del ano, donde se alojan las glándulas anales exocrinas.

Para entender: ¿que son las glándulas anales?
Las glándulas anales, llamadas precisamente glándulas de Hermann y Desfosses en memoria de sus descubridores, son diminutas estructuras anatómicas ubicadas a lo largo de la pared del canal anal. Sus conductos glandulares tubulares segregan su contenido hacia las criptas anales (pequeñas depresiones en forma de nido de golondrina que se disponen en la región anal de forma curiosamente circular).

Las fístulas anales son el resultado final de una infección de estas glándulas que, a medida que avanza, degenera en un absceso.

• En otras palabras, las fístulas anales representan la complicación inmediata de un absceso anal mal tratado.

Como se forman

Hemos visto que las fístulas anales representan la consecuencia directa de una "infección de absceso (absceso) no tratada".
Para desarrollar la fístula, la infección debe tener su origen en la cripta: los patógenos son capaces de penetrar el aparato esfínter llegando a las criptas de las glándulas anales.
Cuando las glándulas anales se inflaman (por ejemplo debido al paso de patógenos de las heces) se forma un saco de pus que, al romperse, da lugar a la fístula anal.
Pero el proceso que conduce a la formación de la fístula también puede ser diferente: en determinadas circunstancias, los residuos fecales o las secreciones mucosas se bloquean en las criptas anales, de manera que favorecen la infección de las glándulas. A su vez, el proceso infeccioso puede verse afectado. inducida ya sea por la "entrada de materia fecal en los túbulos excretores, tanto por un bloqueo del flujo de salida de las glándulas".

Recuérdalo ...
El absceso anal y la fístula anal representan dos etapas evolutivas de la misma enfermedad: el absceso es de hecho la complicación aguda de una infección, mientras que la fístula anal constituye su forma crónica.

• No hay fístula anal sin absceso.

Causas y factores de riesgo

Las fístulas pueden verse favorecidas por varios factores, los mismos responsables de los abscesos anales:

• Úlceras anales
• Enfermedades inflamatorias del intestino, como enfermedad de Crohn, diverticulitis y colitis ulcerosa. Se estima que el 50% de los pacientes con enfermedad de Crohn experimentan una fístula anal al menos una vez.
• Sistema inmunológico deteriorado: el 30% de los pacientes con VIH desarrollan fístulas anales
• Cáncer de recto
• Tuberculosis
• Enfermedades de transmisión sexual (p. Ej., Clamidia y sífilis)
• Complicación de la cirugía intestinal

En comparación con las mujeres, los hombres parecen ser más sensibles a las fístulas anales, además, las estadísticas médicas muestran que este trastorno se presenta con mayor incidencia en hombres adultos jóvenes de entre 20 y 40 años.

Tipos de fístulas anales

Las fístulas anales no son todas iguales: se clasifican esencialmente en función de su estructura y ubicación.
Dependiendo de la estructura, incluyen:

1. Fístulas rectilíneas: tienen un único canal de comunicación
2. Fístulas de rama: se observan múltiples canales de conexión.
3. Fístulas en herradura: conectan el esfínter anal a la piel circundante, primero pasando por el recto.

Sobre la base de la ubicación del canalículo fistuloso, se distinguen las fístulas "altas", ubicadas por encima de la línea dentada, y las fístulas "bajas", ubicadas debajo. Más concretamente, las fístulas anales pueden clasificarse de diversas formas, pero generalmente se hace referencia a la clasificación de Parks oa la propuesta por la American Gastroenterological Association (AGA).

1. Haz subcutáneo *, atravesado por fibras de la compleja túnica longitudinal
2. Haz profundo *, la parte más gruesa del esfínter que rodea la membrana mucosa del canal anal y el esfínter interno

El ano elevador * es en cambio un músculo delgado y alargado, dividido en tres secciones: pubococcígeo, puborrectal e ileococcígeo.

1. Fístulas superficiales: ubicadas distalmente (abajo) tanto al esfínter anal interno como al complejo del esfínter externo (como se muestra en la figura, no cruzan el esfínter interno o externo)
2. Fístulas interesfinterianas: ubicadas entre el esfínter anal interno y el complejo del esfínter externo; puede extenderse hacia abajo hasta la piel perianal, hacia arriba (ciego) o abrirse hacia el recto
3. Fístulas transfintéricas: atraviesan el espacio intersticial y el esfínter anal externo; luego pasan a través del esfínter interno y externo
4. Fístulas supraesfinterianas: pasan a través del esfínter interno, pasan hacia arriba alrededor del esfínter externo sobre el músculo puborrectal, luego dirigen hacia abajo hacia el músculo elevador antes de llegar a la piel.
5. Fístulas extraesféricas: tienen un trayecto que comienza por encima del esfínter anal interno y termina en el orificio cutáneo externo.

Signos y síntomas

Para más información: Síntomas de la fístula anal

El cuadro clínico de un paciente que sufre de fístulas anales incluye una maraña de signos y síntomas bastante obvios.

Si en las primeras etapas de la enfermedad el paciente no se da cuenta de la infección, en la fase aguda los síntomas ciertamente no pasan desapercibidos.Las fístulas anales de hecho provocan una desagradable sensación de irritación, picazón e hinchazón en el ano, que tiende a acentuarse durante la defecación y suele ir acompañada de una secreción mínima pero continua de heces, pus o mucosidad, que mantiene la región anal húmeda, provocando dermatitis y picor. El dolor percibido puede volverse insoportable al realizar ciertos movimientos, tanto que algunos pacientes incluso luchan por permanecer sentados sobre una superficie rígida.
No es raro ver sangrado o pus en las heces; muy a menudo, la pérdida de material seroso o pus del orificio anal también se produce independientemente de la evacuación (incontinencia fecal). En algunos pacientes afectados por fístula anal también hay un aumento más o menos significativo de la temperatura corporal (fiebre / febrícula).

En ausencia de una intervención farmacológica o quirúrgica, los síntomas típicos de la fístula anal pueden degenerar: la inflamación crónica dada por el absceso anal puede, con el tiempo, predisponer al desarrollo de neoplasias malignas.
En pacientes gravemente inmunodeprimidos, como los afectados por el sida, la fístula anal tiende a degenerar en fascitis necrotizante de Fournier, extendiéndose así hacia los genitales y la ingle.

Diagnóstico

El examen proctológico es fundamental para determinar la sospecha de fístula anal. Luego de analizar los síntomas reportados por el paciente, el médico procede con la exploración física, que también puede realizarse bajo anestesia local.
Aunque la determinación de una fístula anal es bastante simple, lamentablemente la identificación precisa del trayecto fistuloso es bastante compleja; tanto "es que muy a menudo todo el trayecto fistuloso sólo puede identificarse durante la cirugía.
Por lo general, el diagnóstico consiste en una ecografía endoanal suave (realizada con una sonda giratoria especial capaz de identificar el trayecto del canal tanto como sea posible).Aquí, el médico evaluará:

• Enrojecimiento e hinchazón locales.
• Posible pérdida de sangre
• Fuga de pus durante el tacto rectal
• Cualquier cicatriz quirúrgica

Cuando las fístulas anales son muy complejas y ramificadas, a menudo se requiere una resonancia magnética perianal.

Tratamiento

El tratamiento médico de las fístulas perineales incluye antibióticos, inmunosupresores e inmunomoduladores. En general, la eficacia terapéutica de estos fármacos es bastante escasa, dada la alta frecuencia de recaídas al suspender el fármaco. Por otro lado, la terapia inmunomoduladora sistémica (ver: Remicade) o local con anti-TNFα, parece inducir una curación rápida y estable de las fístulas que complican la enfermedad de Crohn, en un buen porcentaje de pacientes.

La escasa tendencia a la regresión definitiva, ya sea espontánea o inducida por fármacos, de las fístulas anales incita al médico a someter al paciente a una delicada cirugía. Las estrategias de extirpación quirúrgica de la fístula son numerosas y variadas: por tanto, será el médico quien determine cómo actuar, en función de la estructura y la longitud de la fístula. El objetivo final de estas intervenciones es la erradicación permanente del proceso supurativo sin comprometer la continencia anal del paciente.

Estudio en profundidad: principales tipos de intervención

Intervenciones invasivas

1. Fistulotomía: generalmente se reserva para pacientes con fístulas simples; esta intervención consiste en el aplanamiento literal del canalículo. El procedimiento no conlleva un riesgo significativo de incontinencia.
2. Fistulectomía: implica la disección de toda la fístula y una micro porción del tejido sano circundante.
3. Seton: es una especie de gran hilo (tubo) que se inserta a través de la fístula y posteriormente se une por sus dos extremos fuera del cuerpo. El seton tiene dos ventajas potenciales: la primera es el drenaje continuo del material contenido en el túnel fistuloso (tal como pus), que se escapa al exterior, evitando el desarrollo de complicaciones y facilitando las operaciones quirúrgicas posteriores; la segunda ventaja radica en la posibilidad de poner periódicamente el elástico en tracción para disecar lentamente el tejido muscular (ELASTODIERESIS o SECCIÓN LENTA), cortando un nuevo segmento a medida que cicatriza la lesión anterior, evitando así cortes limpios y riesgo de incontinencia.
4. Fistulectomía en dos tiempos. Como sugiere el propio término, esta operación se realiza en dos momentos diferentes con el fin de minimizar el riesgo de complicaciones, como daño en el esfínter anal e incontinencia fecal. Está indicado en el tratamiento de fístulas complejas, transfintéricas y suprasféricas, que también involucran la musculatura anal. En una primera fase se trata de la colocación de un setón que periódicamente se pone en tracción para disecar lentamente el tejido muscular (ELASTODIERESIS o SECCIÓN LENTA). El tratamiento con seton dura unos meses y obviamente resulta poco satisfactorio para el paciente. Al poner tensión sobre el setón, el orificio fistuloso se va bajando cada vez más, permitiendo una fistulotomía o fistulectomía en cuanto la sección del plano muscular (antes realizada mediante un setón) cede el paso a una cicatrización sólida.
5. Colgajo endorrectal: consiste en la reconstrucción de la mucosa, submucosa y ocasionalmente la túnica muscular circular, obtenida aplicando un colgajo bien vascularizado de la mucosa rectal (tomado del recto suprayacente) sobre la apertura interna de la fístula (orificio fistuloso). este procedimiento, la probabilidad de incontinencia es del 35%.

Tratamientos innovadores y mínimamente invasivos que eliminan las complicaciones posquirúrgicas como la incontinencia fecal (que ocurre en aproximadamente el 10-30% de los casos).

1. Cierre de la fístula con pegamento de fibrina. La cirugía tiene una tasa de curación modesta, del orden del 20 al 60%. Consiste en la inyección en el interior del túnel fistuloso, previamente limpiado (desbridamiento), de una mezcla soluble para sellarlo, como haría un pegamento. Las ventajas están ligadas a la mini-invasividad de la intervención, que anula muchas de las complicaciones típicas de las intervenciones tradicionales (incluida la incontinencia) y asegura un retorno más rápido a las actividades normales. Sin embargo, el riesgo de recurrencia sigue siendo alto, con una baja tasa de éxito en la curación definitiva de las fístulas anales.
2. Cierre de la fístula con tapones medicados, resistentes a infecciones e inertes (no generan reacciones de cuerpo extraño). Estos tratamientos menos invasivos que las cirugías tradicionales se realizan mediante la inserción de "tapones anales medicinales" (tapones de fístula) especiales en la fístula, que favorecen la generación de tejido nuevo, y luego son reabsorbidos espontáneamente por el cuerpo. También en este caso el postoperatorio las complicaciones son casi nulas, incluidos los riesgos de incontinencia; la tasa de éxito terapéutico es buena (40-80%) pero aún existe un riesgo importante de recaída.
3. Técnica LIFT (ligadura del trayecto de la fístula interesfintérica): procedimiento quirúrgico innovador que se basa en el cierre seguro del orificio fistuloso interno (a través del espacio interesfinteriano y no por vía endorrectal) y en la extracción concomitante del tejido criptoglandular infectado (causa de las fístulas) Es una técnica reciente, mínimamente invasiva, segura, eficaz y económica, con buena tasa de éxito y bajo riesgo de recurrencia.
4. VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Treatment): utiliza herramientas de diagnóstico avanzadas (fistuloscopio operatorio) que permiten en primer lugar tener una visión directa del trayecto fistuloso desde el interior, resaltando también las posibles complicaciones locales. Además de la visión, este dispositivo le permite para limpiar y tratar la propia fístula desde el interior, siguiendo paso a paso las fases operativas en el monitor; además, la operación implica el cierre hermético del orificio interno de la fístula transanal, importante para evitar el paso de materia fecal en la fístula La técnica está especialmente indicada para el tratamiento de fístulas perianales complejas, al tratar la fístula desde el interior se elimina el riesgo de dañar los esfínteres; también en este caso, por tanto, se elimina el riesgo de incontinencia postoperatoria.
   

La mayoría de las veces el paciente es operado en un hospital de día, lo que significa que puede regresar a su casa el mismo día de la operación, pero para fístulas más complicadas, el paciente puede permanecer en el hospital durante dos o más días.

Post intervención

Después de la cirugía, la percepción de un ligero dolor debe considerarse una condición absolutamente normal. La pérdida de sangre también es, hasta cierto punto, un riesgo posoperatorio bastante común. Tras una operación de fístula anal, el dolor se puede controlar mediante la administración de analgésicos, cuyas dosis siempre debe determinar el médico.
Además, para minimizar el dolor, el paciente puede realizar compresas suaves de agua tibia-tibia (baño de asiento) en el área de intervención. Para facilitar la evacuación, el médico puede recetar laxantes o medicamentos para ablandar las heces.
La posible ingesta de antibióticos (sujeto a prescripción médica) por vía oral puede prevenir la aparición de infecciones posquirúrgicas.

Los principales riesgos asociados con la cirugía de fístulas anales son:

1. Infecciones
2. Incontinencia fecal
3. Fístula recidivante

El enfoque deseable es evitar el caso número 2 tanto como sea posible; en otras palabras, intentamos salvaguardar la continencia del esfínter adoptando (cuando sea posible) técnicas mínimamente invasivas, incluso si esto va en detrimento de la (menor) tasa de éxito y la (mayor) riesgo de recaída en comparación con las técnicas quirúrgicas tradicionales Sin embargo, tal abordaje conlleva a menudo mayores costos de salud, un problema nada despreciable si consideramos la situación socioeconómica actual del país.

Los riesgos postoperatorios se pueden prevenir parcialmente prestando especial atención a la higiene de la herida y respetando el reposo absoluto: de esta forma se evita que la herida se infecte y la fístula anal vuelva a aparecer.