Generalidad
La estenosis mitral es un estrechamiento de la válvula mitral o mitral del corazón. Como resultado de este estrechamiento, la enfermedad compromete el flujo sanguíneo regular que pasa por el orificio ubicado entre la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo, controlado precisamente por la válvula mitral.
¿Qué es la estenosis mitral? Anatomía patológica y fisiopatología
Estenosis mitral (del griego στενόω, estrecho) es un estrechamiento de la válvula mitral, que compromete su actividad adecuada. La válvula mitral está ubicada en el orificio que conecta la aurícula izquierda con el ventrículo izquierdo del corazón. Su función es regular el paso unidireccional de sangre, rica en oxígeno, entre las dos cavidades cardíacas, durante las fases de diástole y sístole. En otras palabras, en el corazón de un individuo con estenosis mitral, la sangre se ve impedida en su paso desde la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo.
Antes de examinar el aspecto y el funcionamiento de una válvula mitral afectada por estenosis, es decir, analizar su anatomía patológica y fisiopatología respectivamente, conviene mencionar algunas características fundamentales de la válvula:
- El anillo de la válvula Estructura circunferencial que delimita el orificio de la válvula.
- El orificio de la válvula mide 30 mm de diámetro y tiene un área de 4 cm2.
- Dos solapas, delantera y trasera. Por esta razón, se dice que la válvula es bicúspide. Ambos colgajos entran en el anillo valvular y miran hacia la cavidad ventricular El colgajo anterior mira hacia el orificio aórtico; el colgajo posterior, por otro lado, se enfrenta a la pared del ventrículo izquierdo. Los colgajos están compuestos por tejido conectivo, rico en fibras elásticas y colágeno.
Para facilitar el cierre del orificio, los bordes de los colgajos tienen unas estructuras anatómicas particulares, denominadas comisuras. No hay controles directos, de tipo nervioso o muscular, sobre los colgajos. Asimismo, no hay vascularización.
- Los músculos papilares. Hay dos de ellos y son extensiones de los músculos ventriculares. Son irrigados por las arterias coronarias y dan estabilidad a los cordones tendinosos.
- Los cordones de los tendones. Sirven para unir las aletas valvulares con los músculos papilares. Como las varillas de un paraguas evitan que gire hacia afuera con vientos fuertes, los cordones de los tendones evitan que la válvula sea empujada hacia la aurícula durante la sístole ventricular.
La estenosis mitral resulta de una fusión de las comisuras. La fusión puede ser más o menos acentuada y transforma el orificio en una fisura. En casos de estenosis no severa, o en la etapa inicial, las cúspides solo pueden aparecer engrosadas; viceversa, si la estenosis es severa, los colgajos se vuelven rígidos. y allí se depositan las sales de calcio (calcificación).
Cuanto mayor es el estrechamiento del orificio, más grave es la forma de estenosis:
- Estenosis mitral leve, si la superficie mide menos de 4 cm2 pero no menos de 2
- Estenosis mitral moderada, si la superficie mide entre 2 y 1 cm2.
- Estenosis mitral severa, si la superficie mide menos de un cm2.
Cuando se obstruye el flujo sanguíneo normal a través de la válvula mitral, la sangre tiende a acumularse en la aurícula, la primera cavidad por la que pasa cuando llega al corazón. Se trata de sangre rica en oxígeno de los pulmones. La pausa forzada provoca un aumento de la presión interna la aurícula y, en general, en todo lo que se encuentre aguas arriba de la oclusión, incluidos los pulmones (sobreviene hipertensión auricular y pulmonar). La situación refleja lo que le ocurre a una presa que continuamente acumula agua y no la descarga. Desde el punto de vista anatómico , el aumento de presión determina una "hipertrofia de las paredes de la" aurícula izquierda. La hipertrofia es un aumento en el volumen de las células, en este caso se debe al mayor esfuerzo que hacen las células para empujar la sangre a través de un orificio estrecho.
La acumulación de sangre en la aurícula, debido a la reducción del flujo a través de la válvula, y el consiguiente aumento de presión, generan un cambio adicional: la presión ventricular, de hecho, es más baja de lo normal. Esta presión es esencial en la fase de sístole ventricular, es decir, cuando el corazón se contrae para empujar la sangre hacia los sistemas vasculares. Si se reduce, el rango y el flujo de sangre a través de la aorta también disminuyen. Por lo tanto, durante una estenosis mitral, ocurren los siguientes eventos consecuentes:
- El orificio de la válvula mitral se estrecha.
- La sangre se detiene a la fuerza en la aurícula izquierda.
- Aumento de la presión auricular y pulmonar
- Las paredes del atrio se vuelven hipertróficas.
- La presión ventricular es más baja de lo normal porque la sangre llega al ventrículo con más dificultad.
- La producción de sangre causada por la sístole ventricular se ve afectada.
- Se reduce el flujo de sangre a través de la aorta.
Finalmente, otros dos aspectos anatómicos típicos de la estenosis mitral se refieren al ventrículo izquierdo y a los pulmones. El ventrículo izquierdo se deforma tras una adaptación previa de los cordones tendinosos y los músculos papilares. Esta adaptación se crea mediante la oclusión de la válvula.
En los pulmones, en cambio, se crean zonas de edema, debido al estancamiento de la sangre en la aurícula y al aumento de presión que produce en todos los sistemas vasculares aguas arriba, especialmente en el sistema capilar pulmonar (hipertensión pulmonar). .
Causas de la estenosis mitral
La principal causa de estenosis mitral se debe a enfermedades reumáticas.
El origen reumático de la enfermedad cardíaca se puede atribuir a una infección bacteriana (estreptocócica) de las vías respiratorias. Como regla general, después de una "infección, el cuerpo humano responde con la producción de anticuerpos, que matan las bacterias, sin complicaciones. En algunos sujetos, sin embargo, las defensas de anticuerpos producidas frente al estreptococo también reconocen las células valvulares como extrañas y las atacan, por lo que se crea un estado inflamatorio que conduce a la deformación de la válvula mitral, que se encuentra engrosada y con cúspides fusionadas entre sí.
Otras causas de estenosis mitral son:
- Degeneración senil, debido al depósito progresivo de sales de calcio (calcificación) en los colgajos valvulares. La calcificación crea rigidez en los tejidos. Es un evento que conduce a la quinta-sexta década de la vida.
- Problemas cardíacos congénitos. Desde el nacimiento, algunos elementos estructurales de la válvula se deforman.
- Infecciones valvulares, por endocarditis. Una "endocarditis" es una infección bacteriana típica de las cavidades internas del corazón.
Signos y síntomas
Cuando la estenosis mitral es leve, el individuo afectado no presenta síntomas o problemas particulares.
Por otro lado, cuando la estenosis empeora, aparecen los primeros síntomas, vinculados a los aspectos fisiopatológicos descritos anteriormente: sobre todo, predomina el aumento de presión en la aurícula izquierda y en los compartimentos aguas arriba, incluido el pulmón. Por tanto, los principales síntomas son:
- Hipertensión pulmonar y auricular.
- Disnea por esfuerzo.
- Fibrilación auricular.
- Infecciones respiratorias.
- Hemoftoe.
- Debilidad orgánica, adinamia definida.
- Dolor de pecho, debido a angina de pecho.
La disnea de ejercicio es la dificultad para respirar.En el caso concreto, surge como consecuencia de la menor salida de sangre hacia el ventrículo izquierdo y, posteriormente, hacia la aorta. El corazón lucha por bombear sangre a través de la válvula mitral ocluida y la respuesta del organismo a la consecuente falta de oxígeno consiste en en "aumentar el número de actos respiratorios; actos respiratorios que comprometen cada vez más el corazón. Además, dado que el flujo circulatorio está obstruido en la aurícula izquierda, hay una acumulación de sangre en todos los distritos aguas arriba, incluidas las venas pulmonares y los pulmones". Este estancamiento provoca graves consecuencias: un "aumento de la presión pulmonar (hipertensión pulmonar), la compresión del tracto respiratorio y, en los casos más graves, la fuga de fluidos de los vasos a los alvéolos. Esta última condición es el preludio de la" edema: en tales condiciones, el intercambio de oxígeno-dióxido de carbono entre los alvéolos y la sangre se ve comprometido.
La fibrilación auricular es una "arritmia cardíaca, es decir," una alteración del ritmo normal del corazón. Se debe a un trastorno del impulso nervioso procedente del nódulo sinoauricular. Da lugar a contracciones auriculares fragmentarias y hemodinámicamente ineficaces (es decir, no garantizan un flujo sanguíneo adecuado). De hecho, la aurícula izquierda no funciona correctamente y el flujo de sangre, que fluye hacia el ventrículo subyacente, es menos de lo normal. De ello se desprende que incluso la contracción ventricular, que sirve para empujar la sangre hacia la aorta, es insuficiente para cubrir las demandas de oxígeno del organismo. Ante esta situación, el individuo afectado de fibrilación auricular aumenta los actos respiratorios, manifiesta palpitaciones, irregularidad del pulso y , en algunos casos, desmayos debido a la falta de aire. El cuadro puede degenerar aún más: la ralentización del flujo sanguíneo y la acumulación de sangre en los sistemas vasculares, especialmente si se asocia con una coagulación alterada, conduce a la formación de trombos (sólidos, no -masas móviles compuestas por plaquetas) en el interior de los vasos. Los coágulos de sangre pueden descomponerse y liberar partículas, llamadas émbolos, que, viajando a través del sistema vascular, pueden llegar al cerebro o al corazón. En estas localizaciones, se convierten en un obstáculo para la normal circulación y oxigenación de los tejidos cerebrales o cardíacos, provocando el llamado ictus isquémico (cerebral o cardíaco). En el caso del corazón, también se lo conoce como infarto.
Las infecciones respiratorias o torácicas se deben al edema pulmonar.
Hemoftoe es el llamado escupir sangre, debido a la ruptura de las vénulas bronquiales en los pulmones. Nuevamente, el edema pulmonar es el desencadenante.
El dolor de pecho debido a la angina de pecho es un evento poco común. La angina de pecho se debe a la hipertrofia de la aurícula izquierda, es decir, de la aurícula izquierda, de hecho, el miocardio hipertrófico necesita más oxígeno, pero esta demanda puede no estar adecuadamente soportada por el implante coronario. Por tanto, no se trata de una "oclusión de los vasos coronarios, sino de un desequilibrio entre el consumo y el aporte de oxígeno a los tejidos".
Los signos físicos más característicos, por otro lado, son:
- Facies mitral.
- Primer y segundo tono, o chasquido, de apertura de la mitral.
- Soplo diastólico.
La facies mitral se manifiesta por una cianosis de la cara, especialmente de los labios.
El chasquido de la abertura mitral es un ruido, o tono, debido al movimiento brusco de la válvula en el momento de la contracción ventricular del corazón. Es consecuencia de las presiones anormales en el interior de las cavidades auricular y ventricular izquierdas, así como de la morfología alterada de las cúspides valvulares, ruido que se atenúa cuando la válvula mitral presenta en los colgajos calcificaciones propias de la edad avanzada.
El soplo diastólico se percibe cuando la válvula mitral está abierta, en la fase diastólica o presistólica.
Diagnóstico
La estenosis mitral se puede detectar mediante las siguientes pruebas de diagnóstico:
- Estetoscopia.
- Electrocardiograma (ECG).
- Ecocardiografía.
- Radiografía de pecho.
- Cateterización cardiaca.
Estetoscopia. La detección de un soplo diastólico y presistólico puede ser una pista para diagnosticar la estenosis mitral. El ruido de un soplo diastólico ocurre cuando la sangre pasa a través de la válvula mitral estenótica. Se percibe en la fase diastólica, ya que es en este momento cuando las válvulas auriculoventriculares están abiertas y la aurícula aún no se ha contraído, siendo la zona de detección en el 5º espacio intercostal, es decir, el que coincide con la posición de la válvula mitral.
ECG. Al medir la actividad eléctrica del corazón, el ECG muestra hipertrofia, sobrecarga de la aurícula izquierda y fibrilación auricular, todo debido a la oclusión de la válvula. El diagnóstico por ECG da una idea del grado de gravedad de la estenosis mitral: si el resultado es comparable al de un individuo sano, significa que la estenosis no es grave; viceversa, el examen muestra las tres irregularidades mencionadas.
Ecocardiografía. Mediante la emisión de ultrasonidos, esta herramienta de diagnóstico muestra, de forma no invasiva, los elementos fundamentales del corazón: aurículas, ventrículos, válvulas y estructuras circundantes. A partir de la ecocardiografía, el médico puede detectar:
- Calcificaciones o lesiones reumáticas de los elementos que componen la válvula mitral.
- Anomalías del movimiento de las cúspides.
- Aumento del tamaño de la aurícula izquierda.
- Posible presencia de trombos en la aurícula izquierda.
- La velocidad máxima de flujo, mediante el uso de Doppler. A partir de esta medida, es posible obtener los valores de presión entre la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo.
Radiografía de pecho. Es útil para observar la situación en los pulmones, verificando si existe o no edema. Además, permite ver el aumento de volumen de los vasos aguas arriba de la estenosis valvular, debido a la hipertrofia y al estancamiento de la sangre.
Cateterización cardiaca. Es una técnica hemodinámica invasiva. Los propósitos de este examen son los siguientes:
- Confirmar el diagnóstico clínico
- Evaluar en términos cuantitativos las alteraciones hemodinámicas, es decir, del flujo sanguíneo en los vasos y cavidades cardíacas.
- Defina con confianza si se puede realizar una cirugía.
- Evaluar la posible presencia de otras patologías cardíacas.
Terapia
El tratamiento depende de la gravedad de la estenosis. Una estenosis leve y asintomática, es decir, aquella que no presenta síntomas, requiere medidas sencillas para evitar que empeore:
- Vigilancia clínica
- Normas generales de higiene para prevenir infecciones bacterianas, como la endocarditis.
Si por el contrario, la estenosis, aunque leve, presenta síntomas, se requiere la administración de algunos fármacos:
- Digitalis, Betabloqueantes y antiarrítmicos, en caso de fibrilación auricular al inicio.
- Diuréticos, para reducir la hipertensión pulmonar.
- Anticoagulantes, para prevenir la formación de trombos y émbolos por fibrilación auricular crónica.
- Antibióticos, cuando se comprueba la presencia de una "endocarditis", que es una "infección bacteriana que afecta las cavidades internas del corazón". En este sentido, es una buena práctica recomendar "una higiene bucal y dental cuidadosa, para evitar la predisposición a las infecciones bacterianas".
Por otro lado, el abordaje terapéutico es diferente para individuos que padecen estenosis mitral moderada o severa, en este caso se requiere cirugía. En particular, si el paciente, tras las oportunas pruebas diagnósticas, presenta hipertensión pulmonar y edema, la intervención se convierte en una prioridad.
Las posibles operaciones quirúrgicas son:
- Comisurotomía mitral. La comisurotomía consiste en la separación de los colgajos valvulares, que se han fusionado tras una enfermedad reumática causante de la estenosis. Es una incisión real de la soldadura antinatural creada. Se puede realizar mediante catéter de balón - en este caso hablamos de comisurotomía percutánea - o tras una toracotomía (comisurotomía a corazón abierto). Este no es un enfoque válido para pacientes con calcificaciones de las cúspides.
- Reemplazo de la válvula por una prótesis. Es la intervención más utilizada para las válvulas de aquellos individuos que padecen anomalías anatómicas graves.Se realiza una toracotomía y se coloca al paciente en circulación extracorpórea (CEC) .La circulación extracorpórea se implementa a través de un dispositivo biomédico que consiste en crear una vía cardiovascular. -Reposición pulmonar del natural. De esta forma, se garantiza al paciente una circulación sanguínea artificial y temporal que permite a los cirujanos interrumpir el flujo de sangre en el corazón, desviándolo a otro camino igualmente efectivo; al mismo tiempo, permite para operar libremente en el aparato de la válvula. Las prótesis pueden ser mecánicas o biológicas.
- Valvuloplastia. La estenosis se reduce con el uso de catéteres de balón, regulando así la presión auricular alterada y asegurando un mejor flujo sanguíneo. Está indicado cuando se comprueba una estenosis mitral por calcificaciones y colgajos rígidos. Se realiza de forma similar a una angioplastia.
- Reparación de la válvula mitral. Es un abordaje indicado en las estenosis por modificación o rotura de los cordones tendinosos, que son reemplazados por el cirujano cardíaco. También es una solución válida en caso de anomalías del anillo valvular, también en este caso se coloca a los pacientes en circulación extracorpórea, método no apto para casos de estenosis mitral de origen reumático.
