Editado por el Dr. Andrea Gizdulich
El conocimiento más reciente de la fisiopatología neuromuscular ha demostrado que las artropatías temporomandibulares son la expresión de un trastorno más generalizado que afecta a todo el sistema estomatognático y puede involucrar también a otros sistemas.
La alteración más frecuente es la patología intracapsular que clínicamente comienza con una pequeña vibración o ruido agudo, más fácilmente perceptible en la fase de apertura oral pero también presente en la fase de cierre que se define, con un término onomatopéyico "clic". de tal descoordinación disco-condilar se encuentra en la correspondencia dental anómala que desencadena y apoya la postura mandibular patológica al forzar al sistema músculo-articular a alcanzar el mejor equilibrio posible. La pérdida de este precario equilibrio en la articulación y por tanto la aparición de la patología en toda regla, se producirá por el agotamiento de la adaptabilidad personal y en consecuencia por el fallo de las estructuras de soporte. De hecho es recurrente que se produzca la oclusión dental patológica. en retrusión mandibular forzada con deslizamiento hacia atrás del cóndilo y consiguiente estiramiento del músculo pterigoideo externo y de las estructuras intra y extracapsulares. Sin embargo, desde el punto de vista pronóstico, el tiempo de intercepción del problema articular es de suma importancia, lo que juega un papel preponderante en la evolución del daño anatómico, muchas veces indoloro y por tanto subestimado. A nivel teórico, cualquier alteración del la oclusión dental puede conducir a la degeneración morfofuncional de las articulaciones temporomandibulares; sin embargo, esta expresión clínica particular se encuentra comúnmente en pacientes con pérdida vertical significativa. Sin embargo, son raros los casos en los que es posible constatar una luxación mandibular de grado modesto, sin pérdida de dimensión vertical, pero suficiente para generar el trastorno articular. Para ello se examinó a una mujer de 69 años que se quejaba de un leve ruido en la articulación temporomandibular izquierda, en la historia también se evidenció la presencia de dolor referido a la propia articulación con irradiación al oído ipsilateral. La sintomatología parece ser de inicio muy reciente, es decir, casi concomitante con la realización de una reconstrucción protésica fija del segundo premolar superior izquierdo completada unas semanas antes por un colega dental. La palpación de las regiones articulares revela la presencia de un clic de apertura en la articulación izquierda con una modesta sensibilidad de los tejidos retrodiscales examinados en la apertura máxima No se detectó dolor muscular en los músculos masticatorios y cervicales.
Se realizó un escaneo computarizado de los movimientos mandibulares para verificar y medir, sin interferencia del operador, la presencia de alteraciones en las vías habituales atribuibles a obstáculos mecánicos en el movimiento de las cabezas articulares. Este estudio se enriqueció con el análisis simultáneo en velocidad del movimiento máximo de apertura de la boca y posterior cierre. El supuesto formulado es analizar con suficiente precisión las dislocaciones, desviaciones o desviaciones mandibulares durante los movimientos normales casi siempre asociadas a inevitables ralentizaciones: el clic articular debe ser considerado un verdadero obstáculo anatómico que tiene lugar cuando se recaptura el disco articular dislocado, las trazas así registradas destacaron una apertura máxima de 50,9 mm que se presenta con una ligera irregularidad en el plano frontal en las fases intermedias de apertura y cierre.
El diagrama de velocidades, en cambio, permitió identificar claramente una velocidad media en apertura de 267,6 mm / sy en cierre de 260,0 mm / s con picos superiores a 400 mm / s. A menos de 20 mm de la apertura máxima, también se puede destacar una desaceleración brusca y de corta duración seguida de una recuperación de la velocidad que se pone a cero cuando la mandíbula completa la fase de apertura y se prepara para el siguiente cierre. camino en los últimos milímetros del recorrido de cierre, cerca del contacto dental que detiene el movimiento.
Posteriormente se aplicó una estimulación TENS preauricular de baja frecuencia durante 45 minutos con el objetivo de relajar la musculatura estomatognática y cervical e identificar la trayectoria neuromuscular que se debe seguir desde la posición fisiológica de reposo para lograr un correcto contacto dental.
Por tanto, se realizó una nueva exploración cinesiográfica para visualizar la trayectoria de oclusión neuromuscular calculada siguiendo la trayectoria trazada por el movimiento mandibular que se consigue con la contracción isotónica evocada por estimulación eléctrica (TENS). Este método es necesario en primer lugar para medir cuál es la oclusión habitual del paciente en comparación con la ideal que debe permitir detener el ascenso mandibular a lo largo de la misma trayectoria a una distancia de 1,5-2,5 mm (espacio libre fisiológico) de la posición. de reposo mandibular.
En el caso examinado se encontró que el espacio libre era de 1,4 mm pero con una posición retruida frente a la fisiológica de 0,5 mm en el plano sagital y alineado en el frontal.
La presencia de un espacio libre fisiológico y el leve deslizamiento hacia atrás concomitante en máxima intercuspidación nos llevó a pensar que la única intervención necesaria era retirar de las superficies dentarias aquellos contactos que impiden la consecución de la posición miocéntrica. Esta maniobra fue realizada rigurosamente por evaluando no los contactos habituales sino los automáticos inducidos por la estimulación TENS adecuadamente incrementados en intensidad La constante necesidad de no interferir con el paciente nos hizo preferir el uso de ceras adhesivas para juntas en lugar de papeles de fotocopiadora normales. De esta manera, se identificaron aquellos contactos en las pendientes de las cúspides que generalmente se evitaban porque el sistema propioceptivo del paciente los juzgaba perjudiciales. Una vez marcados con lápiz demográfico, se redujeron mediante coronoplastia con el fin de respetar la altura de la cúspide y la profundidad de la fosa pero facilitando su entrada y salida.
A continuación, se realizó un nuevo examen kinesiográfico el mismo día que confirmó el correcto respeto de la dimensión vertical previamente medida y una coincidencia sustancial entre la trayectoria neuromuscular y la habitual recorrida de forma independiente por el paciente.
A continuación, se examinó al paciente una semana y un mes después de la corrección y se controló de forma remota durante un período de 6 meses durante el cual se repitieron el diagrama de Posselt individual y la prueba de velocidad.
El paciente mostró signos clínicos de mejoría durante el primer y único día de la coronoplastia dental y refirió la desaparición de los síntomas dolorosos con una notable reducción del ruido articular, que luego desapareció por completo al cabo de aproximadamente 1 mes.
Los trazados realizados en la última visita muestran una mejor capacidad de apertura bucal tanto en sentido cualitativo (reducción de irregularidades en los planos frontal y sagital) como en sentido cuantitativo (aumento de la apertura bucal máxima). La prueba de velocidad también muestra cómo se llevan a cabo estos movimientos sin mostrar desaceleraciones significativas tanto en el camino de cierre como en el de apertura.
Todos los parámetros examinados fueron decididamente más favorables que los respectivos registrados en la primera visita y la paciente confirmó el beneficio sustancial de corregir las superficies dentales al reanudar el curso normal de su actividad previamente comprometida por un dolor persistente pero no punzante. Este aspecto describe de manera inequívoca la patogenia de la descoordinación del disco condilar: el cuadro disfuncional del sistema neuromuscular con afectación del músculo pterigoideo externo en ambas cabezas debe estar conectado a la postura mandibular patológica siempre presente. De las mismas fibras para la retroposición
condilar y la necesidad de remodelar las superficies articulares para asegurar el funcionamiento de la articulación son el sustrato en el que convergen todas las noxas patógenas que alteran el acoplamiento dentario. Si estos supuestos están siempre presentes en la patología disco-condilar, no pueden considerarse suficientes ya que, como bien nos dice el paciente, se puede vivir con estas suposiciones en pleno bienestar siempre que estos tejidos sean capaces de resistir el estrés. Un traumatismo mandibular directo, un esfuerzo por mantener una apertura oral prolongada (extracción de muelas del juicio), un Una leve desestabilización oclusal adicional o incluso ningún fenómeno aparente puede conducir algún día a la incapacidad de soportar más estrés y, por lo tanto, a determinar la sintomatología en toda regla que no puede considerarse más que la aparición de un problema que se ha arraigado en el pasado cercano o remoto. La lógica articular representa solo un lado de un trastorno que afecta a todo el sistema estomatognático y más allá. A diferencia de lo que se creía en el pasado, las articulaciones no pueden considerarse dominantes en la función masticatoria sino víctimas inocentes cuando el complejo sistema ligamentoso intrínseco y extrínseco sufre daños a veces irreparables.
