Generalidad
El dolor neuropático, o neuralgia, es una sensación dolorosa crónica que se produce como resultado de un deterioro o mal funcionamiento de los nervios del sistema nervioso periférico (neuropatía periférica) o de las estructuras del sistema nervioso central.
Las causas de esta condición son numerosas. Estos incluyen compresión nerviosa, algunas enfermedades infecciosas, diabetes y esclerosis múltiple.
La terapia se basa en tratar los desencadenantes y tratar los síntomas.
Breve recordatorio del sistema nervioso.
El sistema nervioso es un conjunto de órganos, tejidos y células nerviosas (neuronas), capaces de recibir, analizar y procesar estímulos provenientes del interior y exterior del cuerpo.
Al final del procesamiento, el sistema nervioso genera respuestas adecuadas a la situación, que favorecen la supervivencia del organismo al que pertenece.
El sistema nervioso de los vertebrados consta de dos componentes:
- El sistema nervioso central (SNC): es la parte más importante del sistema nervioso, un verdadero centro de procesamiento y control de datos. De hecho, analiza la información que llega del ambiente externo e interno del organismo, luego formula las respuestas más apropiado a la información anterior.
Está formado por el cerebro y la médula espinal. - El sistema nervioso periférico (SNP): es el "brazo" del sistema nervioso central. De hecho, su trabajo consiste en transmitir al SNC toda la información recogida dentro y fuera del organismo y en difundir todas las elaboraciones originadas en el SNC a la periferia.
Sin el SNP, el sistema nervioso central no podría funcionar correctamente.
¿Qué es el dolor neuropático?
El dolor neuropático, o neuralgia, es una sensación dolorosa particular, de carácter crónico, que surge como consecuencia de un daño o mal funcionamiento de los nervios del sistema nervioso periférico o de las estructuras que componen el sistema nervioso central.
El adjetivo neuropático y términos relacionados (por ejemplo, neuropatía) derivan de la unión de dos palabras: "neuro", que se refiere a los nervios, y "patético" (o "patia"), que significa afecto o sufrimiento.
Para comprender mejor: neuronas, fibras nerviosas y nervios.
Las neuronas representan las unidades funcionales del sistema nervioso. Su tarea es generar, intercambiar y transmitir todas aquellas señales (nerviosas), que permiten el movimiento muscular, las percepciones sensoriales, las respuestas reflejas, etc.
Normalmente, una neurona consta de tres partes:
- Un cuerpo o soma, donde reside el núcleo celular;
- Las dendritas, que son equivalentes a antenas para recibir señales nerviosas que generalmente provienen de otras neuronas;
- Los axones, que son extensiones que actúan como difusores de la señal nerviosa. Pueden estar o no envueltos en una sustancia blanquecina llamada mielina (vaina de mielina).
Un axón cubierto por su vaina de mielina también se llama fibra nerviosa.
Una fibra nerviosa no es un nervio: un nervio es un haz de axones.
Entonces, a la luz de esto, un conjunto de fibras nerviosas puede formar un nervio.
Según las características de las neuronas que las forman, los nervios pueden llevar señales desde la periferia al sistema nervioso central y / o viceversa, es decir, desde el sistema nervioso central a la periferia.
DOLOR NEUROPÁTICO CENTRAL Y PERIFÉRICO
Si el daño o mal funcionamiento afecta el cerebro y / o la médula espinal (por lo tanto, las estructuras principales del sistema nervioso central), se denomina dolor neuropático central.
Por el contrario, si la lesión o disfunción afecta a uno o más nervios del sistema nervioso periférico, se denomina dolor neuropático periférico. En tales situaciones, la condición que induce dolor neuropático periférico se denomina neuropatía periférica.
DIFERENCIAS DEL DOLOR NOCIVO
El dolor neuropático es diferente de la sensación dolorosa que se produce después de una herida, quemadura, traumatismo o presión fuerte (como la ejercida por un tumor que empuja los tejidos circundantes).
De hecho, en el segundo caso, la señalización dolorosa parte de receptores cutáneos - denominados receptores nociceptivos - que envían mensajes desde la periferia al sistema nervioso central, informando a este último ", a través de una sensación dolorosa, de algo anormal y peligroso para el". cuerpo.
El estímulo doloroso producido por los receptores nociceptivos se denomina dolor nociceptivo y, a diferencia del dolor neuropático, es un trastorno más fácil de interpretar, desde el punto de vista de las causas, y sobre todo de curar.
Causas
El dolor neuropático suele ser el resultado de una "alteración de la vaina de mielina que recubre los axones de un nervio. Este proceso puede ocurrir sin una razón identificable - en este caso también se conoce como dolor neuropático idiopático - o como resultado de muy condiciones específicas, "mórbidas y no mórbidas, como:
- Compresión de un nervio (o compresión de un nervio). Las anomalías de los vasos sanguíneos (por ejemplo, microaneurismas), ligamentos, tumores en expansión o huesos pueden comprimir (o pellizcar) un nervio cercano. Su compresión puede provocar la erosión de la vaina de mielina de sus axones, provocando una pérdida de función del propio nervio y una sensación de dolor neuropático.
Son el resultado de la compresión nerviosa - que luego se traduce en dolor neuropático - situaciones como: neuralgia del trigémino (caracterizada por compresión del nervio trigémino), neuralgia glosofaríngea (caracterizada por compresión del nervio glosofaríngeo) o síndrome del túnel carpiano (por compresión). del nervio mediano). - Ciertas enfermedades infecciosas que afectan al sistema nervioso. Algunos virus y bacterias son capaces de invadir y dañar las células nerviosas, incluidas las que forman los nervios.
Entre las infecciones más conocidas que pueden producir dolor neuropático se encuentran el herpes zoster (N.B: en estos casos también hablamos de neuralgia postherpética), el sida, la enfermedad de Lyme y la sífilis. - Neuropatía diabética. Los altos niveles de glucosa en sangre (hiperglucemia), típicos de las personas con diabetes, dañan los vasos sanguíneos que suministran oxígeno y nutrientes a los nervios del SNP. En ausencia de oxígeno y nutrientes, cualquier nervio, tejido u órgano del cuerpo sufre necrosis o muerte.
La diabetes representa una de las principales causas de neuropatía periférica en países del mundo occidental, como Italia o Reino Unido. - Esclerosis múltiple. Es una enfermedad crónica e invalidante, que surge como resultado de una degradación progresiva de la mielina perteneciente a las neuronas del sistema nervioso central. Por tanto, el dolor neuropático resultante es el resultado de una neuropatía central.
- El síndrome del miembro fantasma Es una condición mórbida particular, caracterizada por la "sensación anormal de persistencia de un miembro, a pesar de la" amputación de este último ".
Sufrir, por tanto, son las personas que, por algún motivo, han sido amputadas una parte del cuerpo (un pie, una mano, etc.).
Los pacientes con este problema afirman que todavía sienten la extremidad faltante y perciben un dolor continuo en su contra. - Deficiencias vitamínicas inducidas por el alcoholismo u otras situaciones de desnutrición. Las vitaminas (en particular B12, B1, B6, niacina y E) son esenciales para la buena salud del sistema nervioso, por lo que su deficiencia conlleva, entre las diversas consecuencias, también el deterioro de los nervios del sistema nervioso periférico y de las neuronas del sistema nervioso central.
- Traumatismo en la columna o nervios periféricos. Un trauma importante puede dañar irreparablemente un órgano nervioso importante como la médula espinal o los nervios del sistema nervioso periférico. Por tanto, el dolor neuropático por trauma puede ser tanto central como periférico.
Los eventos traumáticos muy graves son aquellos que pueden ocurrir durante una cirugía de columna, una caída, un accidente automovilístico o una fractura ósea. - Un tratamiento de quimioterapia para curar un tumor. Algunos fármacos de quimioterapia de uso generalizado, como el cisplatino, la vincristina y el paclitaxel, pueden provocar una forma de neuropatía periférica y, por tanto, dolor neuropático.
- Exposición prolongada a sustancias tóxicas Sustancias como el arsénico, insecticidas, plomo o mercurio pueden causar dolor neuropático, debido a una situación de neuropatía periférica.
- Las porfirias. Son un grupo de enfermedades, casi siempre de tipo hereditario, debido a una "alteración funcional de una de las enzimas que sintetizan el llamado grupo hemo. El grupo hemo es una molécula no proteica, que forma parte fundamental de algunas proteínas, incluyendo "hemoglobina sanguínea, mioglobina y citocromos".
- Enfermedad renal crónica. Si los riñones funcionan mal, hay una acumulación de sustancias tóxicas en el cuerpo; estas sustancias tóxicas son dañinas para los nervios del sistema nervioso periférico.
EPIDEMILOGIA
Figura: El alcoholismo es una posible causa de neuropatía periférica, que, a su vez, es una causa de dolor neuropático.
Según algunas investigaciones estadísticas, en Estados Unidos el dolor neuropático afecta entre un 3 y un 8% de la población, mientras que en el Reino Unido afecta a alrededor del 7% de los habitantes.
La padecen más las personas mayores (Nota: esto se aplica a la mayoría de los países del mundo) que padecen las afecciones mórbidas antes mencionadas, responsables de las neuropatías.
Síntomas y complicaciones
Por lo general, los pacientes con dolor neuropático experimentan sensaciones dolorosas punzantes y / o ardientes.
Además, en asociación, desarrollan una sensibilidad particular a los estímulos dolorosos y se quejan de hormigueo y entumecimiento en la zona dolorosa (generalmente las extremidades de las extremidades superiores e inferiores).
SENSIBILIDAD PARTICULAR AL DOLOR: ALODINIA E HIPERALGESIA
Las personas con dolor neuropático a menudo experimentan alodinia y / o hiperalgesia.
En medicina, con estos dos términos s "identifican respuestas exageradas a estímulos dolorosos.
En concreto, hablamos de alodinia cuando el dolor se siente incluso como consecuencia de estímulos que, en condiciones normales, serían inofensivos y sin consecuencias.
En cambio, la palabra hiperalgesia se utiliza para indicar todas aquellas situaciones en las que existe una hipersensibilidad a los estímulos dolorosos, es decir, incluso los más mínimos insultos resultan en un marcado sufrimiento.
COMPLICACIONES
Si no interviene con la terapia adecuada, los síntomas del dolor neuropático pueden volverse cada vez más intensos y cada vez más difíciles de tratar.
Diagnóstico
El diagnóstico de dolor neuropático generalmente se basa en un examen físico cuidadoso (durante el cual el médico evalúa los síntomas y el historial médico del paciente), una evaluación neurológica, análisis de sangre y una "electromiografía".
El uso de pruebas adicionales, como tomografía computarizada, resonancia magnética y biopsia de nervio, se realiza en casos especiales (por ejemplo, si hay sospecha de un tumor) y para recopilar más información.
El propósito final de un proceso de diagnóstico tan largo es rastrear las causas del dolor neuropático o, mejor, las causas de la neuropatía periférica o daño del SNC.
Solo gracias al conocimiento de los motivos que producen la sensación dolorosa de los nervios, es posible planificar la terapia más adecuada.
Nota importante: cuanto antes se haga el diagnóstico (diagnóstico precoz), menor será la extensión del dolor neuropático y las consecuencias del daño nervioso.
EXAMEN OBJETIVO
Durante la exploración física, el médico le pide al paciente que describa en detalle el tipo de dolor que siente, además de preguntarle sobre las patologías sufridas en el pasado, las enfermedades actuales, la actividad laboral practicada y los fármacos en uso.
Tratamiento
La terapia del dolor neuropático incluye:
- El tratamiento específico del factor desencadenante del daño del sistema nervioso (central o periférico).
- El tratamiento farmacológico del dolor neuropático en sí.
- Diversos tratamientos físicos (o en todo caso no farmacológicos) de los síntomas.
- Un tratamiento psicológico
TRATAMIENTO DE LAS CAUSAS DESENCADENANTES
Aunque solo en algunos casos resuelve el problema, tratar la causa de la aparición del dolor neuropático es muy importante, ya que puede ralentizar en gran medida (si no detener) la progresión de la neuropatía subyacente.
Por ejemplo, en el caso de la diabetes, es fundamental planificar la farmacoterapia adecuada (insulina o fármacos hipoglucemiantes), para mantener controlada la presión arterial y regular el peso corporal.
Tratar las causas desencadenantes no significa restablecer las condiciones antes de su aparición. Esto, de hecho, es imposible, ya que el daño a las estructuras nerviosas es permanente.
Ésta es una de las razones que explica la necesidad de un diagnóstico precoz.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Los analgésicos y antiinflamatorios más conocidos y utilizados, como el paracetamol o el ibuprofeno, no son muy eficaces contra el dolor neuropático.
Necesitamos medicinas más poderosas de diferente naturaleza.
En particular, los médicos recurren a:
- Antidepresivos del grupo tricíclico y del grupo inhibidor de la recaptación de serotonina y norepinefrina.
Por extraño que parezca, estos medicamentos para la depresión también alivian los síntomas asociados con el dolor neuropático con cierto éxito.
Del grupo de los tricíclicos, recordamos amitriptilina, doxepina y nortriptilina. Los efectos de estos fármacos nunca son inmediatos, por ejemplo, la amitriptilina muestra los primeros resultados solo a la 2ª-3ª semana de administración y la máxima potencia terapéutica a la 4ª a 6ª. .
Del grupo de los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina, la duloxetina y la venlafaxina alivian el dolor neuropático (aunque menos eficazmente que los tricíclicos). Son particularmente adecuados para la neuropatía diabética.
Principales efectos secundarios de los tricíclicos: somnolencia, boca seca (o boca seca), disminución del apetito, náuseas y estreñimiento.
Principales efectos secundarios de los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina: somnolencia, náuseas, dolor de cabeza y dolor abdominal.
- Antiepilépticos (o anticonvulsivos).
Los antiepilépticos son los fármacos que generalmente se administran en caso de epilepsia.
Entre estas preparaciones farmacológicas, las eficaces contra el dolor neuropático son la gabapentina y la pregabalina.
Suelen prescribirse como alternativa a los antidepresivos (Nota: se asocian solo cuando ambos no dan los resultados deseados), muestran los primeros efectos tras varias semanas de uso.
Principales efectos secundarios: somnolencia y mareos.
- Analgésicos opioides (u opiáceos).
Los analgésicos de tipo opioide se derivan de la morfina y se encuentran entre los analgésicos más potentes.
Desafortunadamente, si se usan para tratamientos prolongados o en dosis excesivas, pueden ser muy peligrosos.
El analgésico de tipo opioide más utilizado en presencia de dolor neuropático es el tramadol.
Dado que este último actúa de manera diferente a los antidepresivos y antiepilépticos, se puede tomar, solo con prescripción médica, en combinación con estos medicamentos.
Principales efectos secundarios del tramadol: adicción, náuseas, vómitos, sudoración excesiva y estreñimiento.
- Capsaicina en crema.
La capsaicina es un compuesto químico que se encuentra en las plantas de pimiento picante, que de alguna manera logra detener la señal de dolor enviada por los nervios al cerebro.
La crema de capsaicina debe extenderse de 3 a 4 veces al día en la zona del cuerpo que sufre; para apreciar los resultados hay que esperar unos 10 días.
Los médicos desaconsejan su aplicación en caso de piel inflamada o herida.
Principales efectos secundarios de la crema de capsaicina: Irritación y / o ardor de la piel, especialmente si no se usa con regularidad.
- Otras drogas.
Según lo que ha surgido de algunos casos clínicos, las inyecciones de ketamina y gel de lidocaína parecen tener efectos positivos sobre el dolor neuropático. Tanto la ketamina como la lidocaína se utilizan generalmente como fármacos anestésicos.
Para los médicos, el problema más espinoso a la hora de prescribir los medicamentos antes mencionados (en particular antidepresivos, anticonvulsivos y analgésicos) radica en cuantificar la dosis más adecuada. En este caso, la dosis más adecuada significa la cantidad mínima de fármaco eficaz Además, como ya se ha dicho, las dosis excesivas o prolongadas de un fármaco como el tramadol pueden provocar efectos secundarios desagradables.
Para la elección de la dosis más adecuada, generalmente procedemos por ensayo y error, ya que cada individuo representa un caso en sí mismo.
TRATAMIENTOS FÍSICOS O NO FARMACOLÓGICOS
Existe una serie de diferentes tratamientos no farmacológicos, que también pueden definirse como tratamientos físicos, que son capaces de determinar una mejoría más o menos evidente del cuadro sintomatológico, en función de la gravedad del dolor neuropático.
La fisioterapia, PENS (estimulación nerviosa eléctrica percutánea) y TENS (estimulación nerviosa eléctrica transcutánea) pertenecen a esta categoría de tratamientos físicos.
PENS y TENS, por otro lado, son dos técnicas médicas, que implican la infusión de algunas descargas eléctricas con el fin de reducir la transmisión de señales dolorosas, por lo tanto también la sensación de dolor neuropático. Las descargas eléctricas son impartidas por electrodos; los electrodos pueden ser agujas para insertar a través de la piel (como en el caso de PENS) o placas en forma de parche para aplicar en la piel (como en el caso de TENS).
TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
Según varios estudios científicos, la ansiedad, el estrés y la depresión inducidos por un mal estado de salud, o por otras situaciones de la vida, contribuyen al agravamiento del dolor neuropático.
Por ello, los médicos encuentran útil, en algunos casos, recurrir también a un tratamiento psicológico dirigido, mediante el cual se enseña al paciente a gestionar las situaciones más estresantes, momentos de ansiedad y / o crisis depresivas.
Pronóstico
El dolor neuropático generalmente tiene un mal pronóstico, ya que las neuropatías periféricas y el daño al sistema nervioso central suelen ser afecciones irreversibles e intratables.
Además de esto, entonces, hay que considerar que, aunque efectivos, los tratamientos sintomáticos actuales (en particular los farmacológicos) representan un problema de cierta importancia desde el punto de vista de los efectos secundarios.
Por tanto, existe una necesidad actual de que los médicos e investigadores desarrollen un método de tratamiento del dolor neuropático que sea eficaz y, al mismo tiempo, con un bajo riesgo de complicaciones.
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