ALZHEIMER: TRATAMIENTOS PARA TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO Y TERAPIAS ALTERNATIVAS - SALUD-DEL-SISTEMA-NERVIOSO

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Alzheimer: tratamientos para trastornos del comportamiento y terapias alternativas

Editado por la Dra. Sarah Beggiato

Trastornos del comportamiento en un paciente con enfermedad de Alzheimer

Las alteraciones del comportamiento, los trastornos del estado de ánimo y los síntomas psicóticos, que suelen acompañar al individuo con la enfermedad de Alzheimer, no sólo son causados por la degeneración cerebral sino también por la forma en que el paciente se adapta a sus progresivas discapacidades.

En general, las alteraciones del comportamiento comienzan con pequeños cambios y luego progresan a graves alteraciones sociales. Esta situación puede afectar seriamente el cuidado y la salud del paciente e incluye estados de agitación, agresión, inquietud, insomnio y vagabundeo sin rumbo. Además, el paciente con enfermedad de Alzheimer tiene un mayor riesgo de sufrir alucinaciones y delirio. Los trastornos del comportamiento que enfrentan la mayoría de los pacientes con Alzheimer son ansiedad, apatía y depresión.

Para síntomas como alucinaciones y delirio, los fármacos antipsicóticos son útiles. En particular, normalmente, estos se pueden distinguir en antipsicóticos de vieja generación, cuyo uso debe limitarse a situaciones especialmente de emergencia y, en todo caso, por un período de tiempo limitado, y las de nueva generación o atípica. Estos últimos se utilizan para tratar los trastornos del comportamiento de la demencia y tienen menos efectos secundarios, como sedación o ralentización motora, en comparación con los fármacos de generaciones anteriores.
Entre los fármacos de nueva generación más utilizados se encuentran Abilify, Clorazil, Zyprexa, Seroquel y Risperdal.
Es importante enfatizar que los pacientes con enfermedad de Alzheimer tienen un mayor riesgo de desarrollar efectos adversos, incluido el síndrome metabólico, un conjunto de factores de riesgo metabólico que aumentan la posibilidad de desarrollar enfermedades cardíacas, ictus y diabetes.
También se ha informado la aparición del síndrome neuroléptico maligno, caracterizado por hipertermia, rigidez muscular y alteración del estado de conciencia.
Uno de los fármacos antipsicóticos más recientes, aprobado por la Comisión Europea en 2010, Sycrest (en Europa) o Saphris (en los EE. UU.), Se ha mostrado prometedor en el tratamiento de los síntomas neuropsiquiátricos que pueden surgir en los pacientes con Alzheimer. Los resultados prometedores obtenidos con este fármaco se deben probablemente al hecho de que provoca efectos adversos cardiovasculares y anticolinérgicos mínimos, así como un aumento de peso mínimo (aumento de peso).

En los pacientes con Alzheimer, la depresión también es muy común, ya que el individuo afectado se enfrenta a diversas reacciones emocionales como el miedo, el terror y el abatimiento, desencadenadas por el deterioro cognitivo al que la enfermedad conduce progresivamente con la pérdida de la independencia. Los signos y síntomas de la depresión en los pacientes con Alzheimer son muy difíciles de reconocer, porque algunas características también son propias de la enfermedad de Alzheimer, como la anorexia, el insomnio, la pérdida de peso y la anhedonia.
Si estos síntomas caracterizados por un trastorno del estado de ánimo están presentes y comprometen la calidad de vida, en primer lugar se debe implementar un abordaje no farmacológico, posteriormente apoyado por fármacos antidepresivos.Generalmente estos fármacos están indicados en el tratamiento de la depresión y muchas veces pueden ser útiles para distinguir la depresión "clásica" que responde al tratamiento, de la que es preludio de la posterior evolución a la demencia, cuya respuesta al fármaco es bastante dudosa.
Entre los fármacos antidepresivos utilizados se encuentran:

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): generalmente se consideran la primera opción, debido al bajo perfil de efectos adversos en comparación con otras clases de antidepresivos. Los ISRS incluyen Celexa, Lexapro, Zoloft, Prozac, Paroxetina.
Los efectos secundarios de los ISRS suelen ser de naturaleza gastrointestinal y se pueden controlar comenzando con una dosis baja, que luego se puede aumentar o disminuir gradualmente.
Otro fármaco antidepresivo con estructura tetracíclica, Remeron, es un antagonista α2 presináptico, que aumenta la transmisión noradrenérgica y serotoninérgica en el sistema nervioso central. Se descubrió que Remeron era útil en pacientes con enfermedad de Alzheimer que tenían depresión asociada con insomnio, falta de apetito y pérdida de peso. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que este fármaco podría resultar una elección errónea en el caso de pacientes con sobrepeso o pacientes con riesgo de síndrome metabólico que tengan diabetes mellitus.
Inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN). Entre estos encontramos Effexor, Pristiq, Cymbalta. En particular, estos medicamentos pueden ser útiles en pacientes que padecen la enfermedad de Alzheimer y que ya están siendo tratados con analgésicos, especialmente para la artritis.

Sin embargo, los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina deben evitarse en sujetos con hipertensión; también pueden agravar los trastornos del insomnio.

Si la persona con la enfermedad de Alzheimer muestra síntomas de manía o cambios de humor, se necesitan medicamentos estabilizadores del estado de ánimo. Sin embargo, se deben tomar muchas precauciones al usar esta clase de medicamentos, debido a los posibles efectos secundarios. En esta categoría de medicamentos se mencionan los siguientes: Depakote, que afecta a pacientes con riesgo de aumento de peso, hiperglucemia e hiperlipidemia. Sin embargo, este fármaco también se asocia con un empeoramiento de las funciones cognitivas.

Otro fármaco estabilizador del estado de ánimo es Tegretol, que ha demostrado ser capaz de reducir la agresión. Sin embargo, su uso requiere un control de las funciones vitales y sanguíneas. También es un fármaco difícil de dosificar porque altera el metabolismo de muchos otros fármacos, así como el metabolismo del fármaco en sí.

En el caso de que un paciente con enfermedad de Alzheimer experimente alteraciones del sueño, la intervención conductual es preferible a la terapia con medicamentos. De hecho, quienes atienden a un paciente que padece la enfermedad de Alzheimer deben educar al paciente fomentando comportamientos útiles para establecer un buen ritmo de sueño-vigilia. Algunos medicamentos pueden ayudar a mejorar el sueño. Entre estos, por ejemplo, la melatonina, presente en numerosos medicamentos de venta libre (OTC, Over The Counter), es útil. Otro fármaco utilizado es Triptych, un antidepresivo que es muy sedante y se puede utilizar de forma segura en dosis bajas para mejorar la calidad del sueño.
Las benzodiazepinas, por otro lado, no se recomiendan en personas con enfermedad de Alzheimer, debido a los efectos adversos, que incluyen el empeoramiento de las funciones de la memoria, la pérdida progresiva de la coordinación muscular (ataxia), la desinhibición y la somnolencia.

Terapias alternativas y complementarias

Dado que la enfermedad de Alzheimer es una enfermedad neurodegenerativa progresiva y multifactorial, también se buscan enfoques terapéuticos alternativos y complementarios. Estas nuevas terapias, en general, no están sujetas a las típicas investigaciones científicas, que requieren la aprobación de la FDA; sin embargo, muchas de estas terapias son recomendadas por médicos, pero también por otros especialistas, especialmente en los casos de ancianos que, junto con la enfermedad de Alzheimer, también manifiestan enfermedades cardiovasculares clásicas y diversas formas de artritis.
Por ejemplo, algunos estudios epidemiológicos han demostrado que la aspirina y otros medicamentos antiinflamatorios no esteroides pueden "proteger" de la enfermedad de Alzheimer y otras formas de demencia. Estudios realizados en animales, de hecho, han demostrado que mediante el uso de antiinflamatorios no esteroideos se observó una supresión del β-amiloide, que como se introdujo previamente está presente en forma de placas en el cerebro afectado por la enfermedad de Alzheimer. Sin embargo, los ensayos aleatorizados realizados en grupos de personas que utilizan fármacos antiinflamatorios no esteroides no han arrojado resultados satisfactorios. Además, conviene recordar que tanto la aspirina como otros antiinflamatorios no esteroideos conllevan riesgo cardiovascular, hemorragia gastrointestinal y problemas renales. Por lo tanto, estos medicamentos no deben estar indicados exclusivamente para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer, sino que deben usarse para uso concomitante, por ejemplo, como un antitrombótico de dosis baja, solo por indicación médica.

También se ha sugerido en estudios recientes que, en la enfermedad de Alzheimer, el estrés oxidativo juega un papel clave, aunque aún no se ha aclarado si se trata de un evento patógeno primario o si es un evento secundario a la activación de mecanismos patogénicos. En pacientes con deterioro cognitivo leve, se han encontrado niveles elevados de estrés oxidativo. Esto indica que probablemente sea un fenómeno involucrado de manera temprana y causal en el proceso neurodegenerativo. Después de una mayor ingesta o niveles plasmáticos de antioxidantes, algunos estudios observacionales han encontrado un riesgo reducido de demencia. Por tanto, el uso de sustancias con actividad antioxidante podría ser un enfoque racional para la prevención y el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer.
Entre estas sustancias, merecen atención las vitaminas A, C y E, la conocida Coenzima Q10, idebenona, acetilcisteína, selegilina, ginkgo biloba y selenio. Sin embargo, los datos actualmente disponibles sobre su eficacia son negativos o no concluyentes; una explicación de estos resultados podría estar, al menos en parte, en problemas metodológicos, como una duración inadecuada del tratamiento, el uso de dosis no óptimas, una ventana terapéutica incorrecta y otros. Los resultados experimentales, de hecho, indican que el estrés oxidativo es un evento muy temprano en el inicio de la enfermedad. Esto sugiere que quizás los antioxidantes actúen principalmente a nivel de prevención primaria.
La vitamina E merece una atención especial. Existe en forma de ocho isoformas y en la actualidad los estudios han utilizado solo una de estas isoformas, el α-tocoferol. La creciente evidencia sugiere que las otras isoformas de la vitamina E parecen tener un papel protector contra el deterioro cognitivo y Enfermedad de Alzheimer. Serán necesarios más estudios para aclarar el papel de los antioxidantes, también a la luz del hecho de que estos productos, que se venden como productos de venta libre, tienen un uso cada vez más generalizado y también se toman sin control. Tenga en cuenta que algunos estudios de metaanálisis recientes han demostrado un aumento en la mortalidad asociado con el uso de antioxidantes, como vitamina E, betacaroteno y vitamina A. En dosis altas, la vitamina E parece agravar la deficiencia de vitamina K. En los trastornos de la coagulación, lo que aumenta la mortalidad de los ancianos.