¿Qué es la insuficiencia cervical?
Hablamos de "insuficiencia cervical" cuando, debido a un defecto estructural o funcional, congénito o adquirido, el cuello uterino no puede soportar un embarazo hasta su término, es decir, el cuello uterino presenta una estructura débil y poco tonificada. lo que no permite que permanezca cerrada durante el embarazo.
Riesgos del embarazo
Durante la gestación, el cuello uterino (también conocido como cuello del útero) representa un valioso soporte mecánico que evita la salida prematura del feto. La presión ejercida por este último, que aumenta con el crecimiento, puede provocar una dilatación excesiva del cuello uterino incontinente incluso en ausencia de contracciones uterinas.
La insuficiencia cervical, también conocida como insuficiencia cervical o incompetencia cervical, es por tanto una causa de parto prematuro, que a su vez es actualmente la principal causa de mortalidad y morbilidad neonatal.
Incidencia
Debido a la ausencia de criterios claros de identificación diagnóstica, la incidencia de incompetencia cervical no está claramente establecida, sin embargo, de acuerdo con los datos disponibles, parece afectar alrededor del 1% de la población obstétrica; en otras palabras, una de cada 100 mujeres embarazadas tiene este problema.
Causas
En la mayoría de los casos, la insuficiencia cervical es una condición idiopática, por lo tanto, no atribuible a causas precisas. La incompetencia cervical, que surge sin causa aparente, por lo tanto, tiende a permanecer desconocida, al menos hasta el primer embarazo, cuando puede tener consecuencias en serie para el feto. : aborto en el segundo trimestre o parto prematuro.
Las causas reconocidas de incompetencia cervical incluyen tanto factores congénitos, aunque de observación poco común, como factores adquiridos, como traumatismos obstétricos previos o intervenciones ginecológicas.
exposición intrauterina a dietilestilbestrol (DES *);
Anomalías mullerianas;
anomalías del tejido conectivo;
hipoplasia;
hipertrofia longitudinal.
Factores obstétricos previos: laceraciones cervicales intraparto; dilatación forzada excesiva del cuello para interrumpir voluntariamente el embarazo; extracción de nalgas; multiparidad; aplicación de fórceps
Intervenciones ginecológicas previas: conización del portio; procedimientos de escisión electroquirúrgica, dilatación instrumental del canal cervical.
Tabla.1: Causas de la incompetencia cervical (Centaro A, Rondinelli M. "El tratamiento de la" incompetencia cervical-ístmica ". Ann Obstet Gynecol 1973; 94: 3-27).
Conización
La conización consiste en la extracción de un pequeño cono de tejido del cuello del útero, mediante bucles eléctricos, láseres o bisturíes, con fines diagnósticos y terapéuticos, en particular en el tratamiento de carcinomas cervicales no invasivos o lesiones preneoplásicas.
Si bien es una intervención conservadora, que preserva la "integridad funcional y estructural del útero, garantizando la posibilidad de futuros embarazos, existe una" asociación entre la conización y un mayor riesgo de parto prematuro, mediado por un "adquirido y post-cervical incompetencia quirúrgica. El riesgo es mayor cuanto mayor es la altura del cono extraído, que a su vez es proporcional a la extensión del tejido anormal detectado durante la colposcopia.
¿Qué tan peligroso es?
La incompetencia cervico-ístmica es responsable del 16% de todos los abortos espontáneos, generalmente en el segundo trimestre, y de muchos casos de prolapso y / o rotura prematura de membranas que resultan en un parto prematuro de un feto de bajo peso. El nacimiento prematuro es importante, pero puede ser contenido mediante un diagnóstico temprano.
Entre las causas de la incompetencia cervical, destaca el cuello uterino corto (o corto si se prefiere), que a su vez reconoce diversas causas. Esta condición se diagnostica mediante ecografía transvaginal, que evalúa la longitud del cuello del útero comparándola con un valor de corte que varía, según las fuentes, de 2 a 2,5 centímetros. Es decir, surge el diagnóstico de corto cuello uterino cuando el cuello uterino mide menos de 2,5 o 2 centímetros de largo. Varios estudios han demostrado que las posibilidades de un parto prematuro aumentan a medida que disminuye la longitud del cuello uterino.
* medido entre la semana 16 y la semana 18 en mujeres con parto prematuro anterior
Diagnóstico
El diagnóstico pregestacional de incompetencia cervical se basa principalmente en una anamnesis más o menos sugerente debido a la presencia de los siguientes factores de riesgo:
- Historia de > 2 abortos espontáneos en el segundo trimestre (excluidos los debidos al inicio de trabajo de parto prematuro o desprendimiento de placenta)
- Historias de interrupciones espontáneas en edades gestacionales cada vez más tempranas
- Historia de dilatación cervical asintomática hasta 4-6 centímetros
- Historia de trauma cervical causado por:
- Conización
- Desgarros cervicales intraparto
- Dilatación excesiva y forzada del cuello durante la IVG (interrupción voluntaria del embarazo)
y sobre la posible presencia, durante la inspección del cuello uterino, de defectos como, por ejemplo, resultados notables de traumas obstétricos y / o quirúrgicos previos.
Los parámetros a evaluar mediante ecografía transvaginal para diagnosticar la incompetencia cervical durante el embarazo son los siguientes:
- longitud del cuello uterino;
- características (ancho, largo, porcentaje) de cualquier "embudo" (dilatación de la parte proximal del canal cervical que adquiere una apariencia en forma de cuña)
Tratamiento
En caso de insuficiencia cervical, se considera que la paciente tiene riesgo de parto prematuro. Hay dos opciones de tratamiento:
- no quirúrgico: reposo en cama, abstención de la actividad física (al permanecer de pie, la fuerza de gravedad que empuja hacia abajo, combinada con el mal sellado del cuello uterino, determinaría la expulsión prematura del feto), suplemento con progesterona, uso de un pesario vaginal, "terapia corta con indometacina" y terapia tocolítica
- quirúrgico: cerclaje cervical transvaginal (CTV) según la técnica de Shirodkar o McDonald, cerclaje cervical transabdominal (CTA). Esta operación, que se realiza a una edad gestacional generalmente menor de 24 semanas, consiste en aplicar una cinta de tela sintética en el cuello del útero, que se retira antes del parto, con el fin de fortalecer el cuello uterino y aumentar la continencia. La eficacia preventiva de esta intervención es cuestionada por diversos especialistas, por lo que el cerclaje generalmente se reserva solo para mujeres con antecedentes de partos prematuros o indicaciones específicas.
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