Morfina y derivados en el tratamiento del dolor

Morfina

Fármaco opioide exógeno de extracción vegetal, obtenido de Papaver somniferum, más comúnmente conocido como opio; de ahí el nombre de "opioides".

La morfina es el opioide exógeno más fuerte y actúa como agonista de los receptores, principalmente μ, pero también δ y κ.

Cada agonista opioide exógeno, basado precisamente en el efecto analgésico mediado por la morfina, se divide en:

Fuerte: aquí encontramos junto a la morfina también heroína y metadona;
Medio: como la codeína;
Agonista parcial: es decir, tiene acción mixta;
Antagonista: efecto contrario.

Según uno Escala analgésica elaborado por la OMS, los opioides exógenos fuertes están indicados para el dolor severo a moderado, mientras que los opioides exógenos medios a débiles están indicados para el dolor leve a moderado.

Volviendo a la morfina, podemos decir que manifiesta diferentes efectos a distintos niveles. Ciertamente, en primer lugar recordamos el "efecto analgésico a nivel central: hay un alivio brusco del dolor sin pérdida de conciencia; este efecto se debe a un aumento del umbral del dolor, tras la desensibilización del estímulo doloroso, y a una "percepción alterada del dolor a nivel central (sentido de resistencia). El efecto analgésico, sin embargo, depende de la dosis, por lo que puede surgir tolerancia farmacológica y dependencia física y psicológica. A nivel periférico, se deben enfatizar los efectos: en el sistema cardiovascular, bradicardia e hipotensión; en el sistema gastrointestinal con reducción de la presión gástrica. secreciones y motilidad, y también contracción de la vía biliar; en el sistema urinario hay una depresión generalizada con disminución de la producción de orina. Los efectos secundarios relacionados son: sedación potente (por lo que se define como analgésico-narcótico), estados de euforia - debido al estado de ansiedad que se produce tras la reducción del estímulo doloroso - alternando con disforia, que se produce cuando se toma el fármaco en ausencia de dolor real; miosis, contracción abrupta de la pupila, normalmente denominada "punta de alfiler"; depresión respiratoria por depresión bulbar, que a su vez provoca una disminución de la sensibilidad al dióxido de carbono; depresión del estímulo tussivo; náuseas, vómitos y rigidez del tronco No todos los efectos enumerados van en contra de la tolerancia al fármaco como ocurre con el efecto analgésico central; por ejemplo, la miosis y el estreñimiento no lo son.
La biodisponibilidad de la morfina es mayor si se administra por vía parenteral, ya que administrada por vía oral sufre el fenómeno del primer paso hepático; por su solubilidad en grasas se distribuye uniformemente en todos los tejidos y es capaz de atravesar la barrera placentaria, menos la barrera hematoencefálica, que es más permeable a la heroína y al fentanilo.
Las vías de administración más comunes de la morfina son: la vía oral de acción rápida (el efecto comienza después de una hora pero desaparece en cuatro horas) o liberación gradual (el efecto se prolonga de ocho a doce horas), la vía subcutánea, intramuscular , vía intravenosa por infusión continua, intranasal y rectal En caso de dolor crónico en pacientes terminales, se utilizan catéteres venosos permanentes o bombas subcutáneas, ambos métodos invasivos.
La morfina se administra con fines terapéuticos para tratar el dolor oncológico crónico, posoperatorio, durante el trabajo de parto (incluso si existe riesgo de depresión respiratoria en el recién nacido, porque la morfina atraviesa la barrera placentaria); como antitusivo, por ejemplo codeína; como antidiarreico; para aplicaciones previas a la anestesia general.
Las administraciones repetidas del fármaco provocan una reducción de la eficacia; este fenómeno, conocido como tolerancia fármaco-dinámica, se debe a una reducción en la sensibilidad de los receptores opioides, al punto de determinar su "regulación a la baja", además de ser menor los receptores i reactivos se reducen en número cuando se incorporan dentro de la membrana; de ahí la necesidad de aumentar la dosis para lograr el mismo efecto. Cuando se interrumpe la terapia, el receptor regulado negativamente genera dependencia física, que luego de la interrupción de la administración -después de unas horas y hasta días o semanas- se manifiesta con el llamado "síndrome de abstinencia". La dependencia física determina en consecuencia la adicción psíquica, conocida como "ansia", y se caracteriza por una búsqueda compulsiva de la sustancia.

Antes de administrar analgésicos narcóticos es necesario caracterizar el dolor; estos fármacos no están indicados en casos de dolores recurrentes, como cefalea y traumatismo craneoencefálico, porque aumentarían la presión intracraneal.

Los derivados de la morfina son potentes analgésicos, generalmente utilizados en los periodos posquirúrgicos; a continuación informaremos algunos ejemplos.

Fentanilo: administrado transdérmicamente o transmucosalmente, evita el fenómeno del primer paso hepático;

Metadona: agonista selectivo de los receptores μ, muestra una menor dependencia en comparación con la morfina, por lo que se utiliza en la terapia de desintoxicación, en dosis gradualmente graduales, para reducir los síntomas de los síndromes de abstinencia;

Codeína, oxicodona, propoxifeno: agonistas débiles utilizados como analgésicos suaves, pero sobre todo como antitusivos;

Loperamida: agonista débil utilizado como antidiarreico, reduce la peristalsis intestinal y hace que el esfínter anal se contraiga;

Buprenorfina: agonista parcial de acción prolongada μ; también se utiliza en terapias de desintoxicación, ya que produce síntomas menos graves y crisis de abstinencia más breves.

Entre los antagonistas de los receptores opioides recordamos la naloxona y la naltrexona; ambos utilizados en casos de intoxicación por opioides. Actúan como antagonistas en el sentido de que socavan el agonista del sitio receptor e interrumpen su efecto; además, los actos respiratorios, la dilatación de la pupila y la motilidad intestinal vuelven a su estado fisiológico.