Exoftalmos (ojos saltones)

Generalidad

El exoftalmos consiste en la protrusión del globo ocular, anteriormente fuera de la órbita; como resultado de esta anomalía, los ojos se vuelven visualmente "salientes" o prominentes.
Los términos exoftalmos y proptosis a menudo se usan indistintamente, pero con algunas reservas:

• El exoftalmos se usa para indicar ojos saltones en condiciones endocrinas;
• La proptosis indica, más precisamente, la protrusión de los globos oculares provocada por otras causas (tumor orbitario, patologías vasculares, hemorragia retrobulbar, etc.)

La protuberancia del ojo es secundaria al aumento del volumen orbitario dentro de los límites óseos, que en cambio permanecen fijos. De hecho, la órbita está cerrada en las paredes posterior, medial y lateral, por lo que cualquier agrandamiento de las estructuras ubicadas en su interior provocará el desplazamiento anterior del globo ocular, con el consiguiente exoftalmos.

Causas

El exoftalmos puede representar el resultado de muchos procesos derivados de patología orbitaria primaria (aislada o proximal) o de enfermedades sistémicas. La base etiológica puede ser principalmente inflamatoria, vascular, neoplásica o infecciosa. En adultos, la orbitopatía tiroidea (es decir, la patología de la cuenca del ojo) tiroideo) es la causa más común de exoftalmos unilateral y bilateral. En particular, la enfermedad de Graves, una enfermedad autoinmune que causa hipertiroidismo, a menudo se asocia con exoftalmos: los ojos saltones se deben a una infiltración anormal de linfocitos, células plasmáticas y mastocitos en el nivel del tejido conjuntivo orbitario; esto determina un depósito de colágeno y glicosaminoglicanos en los músculos extrínsecos del ojo, lo que a su vez conduce a la fibrosis y a un mayor agrandamiento del volumen orbitario.

La proptosis a veces se asocia con la aparición de tumores que se desarrollan en la cuenca del ojo. La dislocación total o parcial de la órbita también es posible debido a un traumatismo directo o hinchazón del tejido circundante. En los niños, el exoftalmos unilateral suele ser causado por celulitis orbitaria, mientras que el neuroblastoma y la leucemia son probables si la afección es bilateral.
Las principales causas de exoftalmos y proptosis se muestran en la tabla.

Neoplásico

Oftalmopatía de Graves
Celulitis orbitaria
Dacriocistitis
Mucormicosis
Síndrome inflamatorio orbitario
Granulomatosis de Wegener

Leucemia
Meningioma
Angiofibroma nasofaríngeo
Hemangioma
Adenoma de la glándula lagrimal
Glioma

Vascular

Otras causas

Fístula carótido-cavernosa
Insuficiencia aórtica
Trombosis del seno cavernoso

Hipertiroidismo
Neuroblastoma
Quiste dermoide
Mucocele del seno frontal
Fractura orbitaria y facial
Hemorragia retrobulbar

Progeria

Síntomas

El signo clínico más evidente es el desplazamiento anterior del ojo desde la órbita.
El exoftalmos puede ir acompañado de otros síntomas:

• Inflamación del párpado: puede asociarse con quemosis conjuntival (protrusión de la conjuntiva bulbar con respecto a los tejidos subyacentes) y blefaroptosis.
• Dificultad para cerrar los párpados completamente mientras parpadea o duerme por la noche;
• Visión doble: provocada por la restricción del movimiento de los músculos extrínsecos del globo ocular, que pueden ser fuente de inflamación (miositis) o estar comprimidos por un tumor en crecimiento.
• Enrojecimiento y dolor: Suelen ocurrir en presencia de inflamación, infección o un tumor de rápida progresión, en casos severos puede haber queratopatía por exposición secundaria, como resultado del cierre incompleto del párpado de la córnea. El compromiso de la superficie corneal puede causar dolor y afectar la agudeza visual.
• Disminución de la visión: el paciente puede experimentar disminución de la visión. La agudeza visual puede verse afectada por la participación directa del nervio óptico en la fisiopatología del exoftalmos o si la mácula está distorsionada por una lesión que empuja detrás del globo ocular (tumor o hemorragia).

Dependiendo de la causa, pueden presentarse otros síntomas oculares. Si el exoftalmos es causado por una afección relacionada con la tiroides, como la enfermedad de Graves, además de ojos saltones, también puede ocurrir lo siguiente:

• Inflamación, enrojecimiento y dolor de los ojos;
• Ojo seco
• Lagrimeo excesivo
• Sensibilidad a la luz (fotofobia).

Complicaciones

La proptosis particularmente severa puede causar lagoftalmos (falta de cierre de los párpados). La exposición continuada del ojo puede provocar sequedad y posible daño corneal (infecciones o úlceras), debido al aumento de la fricción durante el parpadeo. El proceso patológico que provoca el desplazamiento del globo ocular también puede comprimir el nervio óptico o la arteria oftálmica, provocando ceguera. Otras posibles complicaciones incluyen conjuntivitis y atrofia óptica. El exoftalmos puede aumentar la presión detrás y dentro del ojo (presión intraocular). La presión intraocular excesiva aumenta el riesgo de otras enfermedades oculares, como glaucoma. Si una persona desarrolla proptosis repentinamente, especialmente en un ojo, puede presentarse un problema muy grave, que siempre debe ser evaluado inmediatamente por un oftalmólogo.

Diagnóstico

El exoftalmos suele ser fácil de reconocer por la evidente protuberancia de los globos oculares.

Un historial médico completo del paciente es la clave para establecer un diagnóstico. La presentación clínica, de hecho, varía según la causa subyacente. Sin embargo, la propia naturaleza del exoftalmos da como resultado algunas características comunes. La dirección de la protuberancia, la gravedad, la velocidad de aparición y los síntomas asociados a menudo dan una buena indicación de la causa subyacente, pero esto generalmente debe confirmarse con más investigación. El oftalmólogo comprobará la amplitud de los movimientos oculares, la agudeza visual, la función pupilar, los defectos del campo visual y el ancho de la fisura interpalpebral. La medición del grado de exoftalmos se realiza mediante un instrumento llamado exoftalmómetro. La mayoría de las fuentes definen la proptosis como una protuberancia del globo ocular mayor de 18 mm. La blefaroptosis y lagoftalmos (cierre incompleto de los párpados) son signos adicionales a considerar durante el examen.
La palpación de la órbita anterior permite evaluar el nivel de hinchazón, consistencia y movilidad de la masa. El edema puede denotar un proceso inflamatorio o "invasión neural por neoplasia". La inspección táctil del globo ocular puede revelar pulsaciones secundarias a comunicaciones arteriovenosas. Si se sospecha que el cáncer es una causa de proptosis, se puede realizar una tomografía computarizada (TC) o una resonancia magnética (IRM) para examinar la cuenca del ojo con más detalle. Los resultados deben apuntar a más estudios de laboratorio. Por ejemplo, en el caso de linfoma, pueden estar indicados estudios de hematología, imágenes corporales y una biopsia de médula ósea. En pacientes con celulitis orbitaria, se pueden realizar cultivos de sangre y muestras nasales y un hemograma completo. Los análisis de sangre o una prueba de función tiroidea le permiten verificar si la glándula tiroides está funcionando correctamente.

Tratamiento

El tratamiento depende de la causa subyacente. Una vez que se ha establecido la etiología del exoftalmos o proptosis, las terapias médicas se dirigirán a revertir el problema subyacente y minimizar las complicaciones oculares. Mientras tanto, se pueden utilizar lágrimas artificiales para proporcionar alivio sintomático y proteger la córnea expuesta. Para casos más graves, es posible que se requiera cirugía. Los pacientes deben ser monitoreados regularmente para evaluar el grado de exoftalmos y las complicaciones resultantes de esta enfermedad ocular. Además, cualquier daño corneal debe identificarse temprano y resolverse.