1) Departamento de Medicina Interna, Clínica Athena Villa dei Pini, Piedimonte Matese (CE);
2) División de Medicina Interna, A.G.P. Piedimonte Matese (CE);
«Insuficiencia respiratoria: las causas de origen
Tratamiento
En la actualidad, a pesar de contar con recursos terapéuticos (oxigenoterapia de larga duración, ventilación domiciliaria) capaces, si se implementan precozmente, de controlar y / o retrasar la evolución de la insuficiencia respiratoria crónica, no existe un programa de intervención integral en el territorio nacional que tenga como objetivo asegurar un adecuado manejo. de los distintos niveles de gravedad de la enfermedad.
Las ayudas que se adoptan para el tratamiento de esta patología mórbida altamente discapacitante son:
- Terapia patogenética en relación con los diferentes sustratos fisiopatológicos;
- Terapia de oxígeno a largo plazo (OLT);
- Ventilación mecánica domiciliaria en pacientes críticos crónicos en estabilidad clínica (VMD);
- Prevención de brotes de IRC;
- Tratamiento del desequilibrio biohumoral asociado con la condición de IRC;
- Tratamiento de complicaciones cardiovasculares determinadas por el estado de IRC y, en particular, por hipertensión pulmonar.
La terapia patogénica de la IRC (insuficiencia respiratoria crónica) está representada por una serie de medidas farmacológicas encaminadas a mejorar los trastornos característicos del paciente con IRC, como disnea, broncoespasmo, hipersecreción y tos. Esta forma de terapia se puede definir como de tipo patogénico, ya que interviene sobre diversos sustratos fisiopatológicos de la IRC, como por ejemplo, el desequilibrio ventilo-perfusión provocado por bronco-obstrucción crónica (a través de broncodilatadores, antibióticos, etc.) o dañar la difusión alveolo-capilar (por ejemplo con antiinflamatorios).
La oxigenoterapia de larga duración (OLT) significa la administración continua, durante la mayor parte de las horas diarias, de oxígeno, con el fin de aumentar la presión alveolar de O2, con el fin de obtener valores de saturación de oxihemoglobina cercanos a lo normal (> 90%). ; El objetivo de la oxigenoterapia a largo plazo es, por tanto, intervenir en el daño tisular por hipoxia, tratando de prevenir las alteraciones fisiopatológicas inducidas por la condición de deficiencia crónica de oxígeno. Generalmente, la oxigenoterapia a largo plazo es programada por el médico para asegurar valores de paO2 de al menos 65 mmHg o saturación de oxihemoglobina> 90%.
La ventilación mecánica domiciliaria (VMD) aumenta la supervivencia de los pacientes con enfermedades neuromusculares o de la caja torácica, mientras que su uso en pacientes con EPOC es eficaz solo en casos seleccionados.
La necesidad de poner en marcha un programa de prevención farmacológica de los eventos que provocan exacerbación, como infecciones o episodios de compromiso vascular pulmonar agudo (por ejemplo, por tromboembolismo pulmonar), viene dada por el hecho de que representan una "causa importante de muerte para el paciente". con insuficiencia respiratoria crónica y, en todo caso, afectan la historia natural de la enfermedad, ya que son responsables de un rápido deterioro de la función respiratoria que agota la reserva funcional del paciente.
Una regularización del aporte calórico y de la composición de la dieta puede ayudar a mejorar la eficiencia de los músculos respiratorios. En este sentido, se han utilizado soportes nutricionales basados en un exceso de lípidos sobre carbohidratos y proteínas en pequeñas comidas durante el día (Pulmocare, Asegure). De hecho, el cuadro clínico de la IRC también se caracteriza por importantes cambios biohumorales, principalmente representados por fenómenos de desnutrición y cambios en el equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base. Desnutrición, consistente en una disminución de más del 10% con respecto a la el peso ideal y / o la deficiencia de proteínas hepáticas, como albúmina y prealbúmina, están presentes en el 25-50% de los pacientes con insuficiencia respiratoria crónica; estos aspectos se interpretan como consecuencia de un hipermetabolismo secundario a las mayores exigencias necesarias para satisfacer el trabajo respiratorio. También cabe destacar que la consecución de una dieta ideal es difícil en el paciente con IRC; de hecho, un aumento de calorías puede tener el efecto de un aumento en la producción de CO2, cuando aumenta la lipogénesis o se utilizan azúcares o proteínas en exceso.
El tratamiento de las alteraciones cardiovasculares pulmonares durante la IRC se basa en diferentes modalidades:
→ La oxigenoterapia domiciliaria a largo plazo es la medida más eficaz para obtener una reducción de la hipertensión pulmonar; de hecho, la administración continua durante 24 horas protege especialmente por la noche, cuando los episodios de desaturación de oxihemoglobina capaces de provocar fenómenos de vasoconstricción pulmonar pueden ser muy frecuentes.
→ Los vasodilatadores pulmonares, actualmente poco utilizados, pueden estar indicados en formas graves de PI. A esta categoría pertenecen los antagonistas de Ca, los inhibidores de la ECA, los bloqueadores alfa; sin embargo, estos fármacos deben usarse con precaución debido a la posible interferencia con la hemodinámica sistémica (hipotensión) y con el intercambio gaseoso (empeoramiento de la relación ventilación-perfusión debido a una vasodilatación inadecuada en áreas mal ventiladas), especialmente el uso de diuréticos, que son Se utiliza principalmente en la fase de exacerbación y en pacientes con enfisema posbronquítico (hinchazón azul), en los que los signos de compromiso del ventrículo derecho y estasis periférica son particularmente evidentes.
Procedimientos a implementar con urgencia:
- acceso venoso
- monitorización de ecg
- oximetría de pulso
- Monitorización de megafonía
- administración de oxígeno
- análisis de gases en sangre, si es posible en el aire ambiente
- muestreo de sangre de rutina para pacientes disnoicos.
- Ecg de 12 derivaciones
- exploración física rápida con historia clínica y anamnesis de fármacos
Prevención
La prevención primaria (reconocimiento y eliminación de las causas de la enfermedad) se implementa en primer lugar con la abolición del tabaquismo, que por sí solo es responsable de alrededor del 70% de las muertes por insuficiencia respiratoria crónica. Actualmente, la cesación tabáquica se basa en un programa articulado, que incluye técnicas de educación conductual, individuales o grupales, y - en caso de fracaso - el uso de ayudas farmacológicas como terapia sustitutiva, con el uso de nicotina sistémica, transdérmica o en aerosol, o, en ausencia de contraindicaciones, de clonidina. Recientemente, también se han obtenido resultados favorables con algunos antidepresivos (buspirona). El cribado de sujetos con estados que predisponen al desarrollo de enfermedades respiratorias crónicas (p. Ej., Deficiencias hereditarias de a1-antitripsina, mucoviscidosis, daño pulmonar relacionado con la actividad laboral) tiene una importancia similar.
La prevención secundaria (diagnóstico precoz de la enfermedad) se lleva a cabo mediante la ejecución de pruebas funcionales respiratorias en una gran muestra, con el fin de identificar formas iniciales de la enfermedad, a partir de los datos adquiridos a partir de la investigación espirométrica y radiográfica. Finalmente, la prevención terciaria (implementación de medidas que pretendan prevenir la progresión de la enfermedad) se basa en el seguimiento y tratamiento domiciliario del paciente, que en la actualidad constituyen un método eficaz de control de las causas de invalidez social ligadas a la IRC.
Por correspondencia: Dr. Luigi Ferritto
Departamento de Medicina Interna Unidad de Fisiopatología Respiratoria Clínica "Athena" Villa dei Pini
Piedimonte Matese (CE)
